ogólność
Cholangiopankreatography, czyli ERCP, jest raczej inwazyjną procedurą medyczną, która łączy endoskopię i fluoroskopię w celu identyfikacji - i ewentualnie leczenia - patologii trzustki i przewodów żółciowych i trzustkowych.
Co do zasady, wykonanie cholangiopankreatografii należy do gastroenterologa.
Krótki przegląd tego, czym są przewody żółciowe i przewody trzustkowe
Przewody żółciowe (lub przewody żółciowe ) są kanałami odpowiedzialnymi za transport żółci - czyli płynu, który umożliwia trawienie tłuszczów - z wątroby do pęcherzyka żółciowego i z pęcherzyka żółciowego do dwunastnicy (przewodu jelitowego).
Z drugiej strony, przewody trzustkowe (lub szlaki trzustkowe ) są kanałami odpowiedzialnymi za przyjmowanie soków trawiennych wytwarzanych przez tak zwaną zewnątrzwydzielniczą trzustkę ( soki trzustkowe ) i wlewanie ich do dwunastnicy, podczas trawienia posiłku.
Co to jest cholangiopankreatografia?
Cholangiopancreatography, czyli endoskopowa kolangiopankreatografia wsteczna, jest testem diagnostycznym, który łączy technikę endoskopii z techniką fluoroskopii w diagnostyce i leczeniu patologii dotykających trzustki, dróg żółciowych i trzustkowych.
Znana również pod skrótem ERCP cholangiopankreatografia jest zatem dość inwazyjną procedurą diagnostyczną (endoskopia i fluoroskopia są inwazyjne), co umożliwia identyfikację i leczenie cierpiącego uszkodzenia trzustki i / lub jednego z przewodów, w których przepływa żółć i soki trzustki.
Endoskopia i fluoroskopia: jakie są podsumowanie
- Endoskopia jest szczególną procedurą medyczną, która umożliwia obserwację pustych narządów (np. Żołądka) i jam ciała ludzkiego (np. Brzucha) od wewnątrz za pomocą specjalnej kamery.
Kamera używana do obserwacji jest częścią instrumentu technologicznego, podobnego do słomy, która nazywana jest endoskopem . Zasadniczo endoskop jest narzędziem diagnostycznym; jednak w pewnych okolicznościach, jeśli jest odpowiednio wyposażony, może być również używany jako instrument chirurgiczny (np. usunięcie guza).
Endoskopia jest inwazyjna, ponieważ wprowadzenie endoskopu jest kłopotliwą operacją, która wymaga uspokojenia pacjenta.
- Z drugiej strony, fluoroskopia jest szczególną procedurą radiologiczną, która wykorzystuje promieniowanie rentgenowskie i ekran fluorescencyjny ( fluoroskop ) do skanowania narządów i innych wewnętrznych struktur anatomicznych ludzkiego ciała z zewnątrz w czasie rzeczywistym.
Czasami, aby fluoroskopia była jeszcze bardziej szczegółowa, lekarze wstrzykują lub zlecają pacjentowi przyjmowanie środka kontrastowego (np. Platynianocyjanu baru).
Fluoroskopia jest inwazyjna, ponieważ promienie rentgenowskie są szkodliwe dla ludzi.
Co oznacza ERCP?
ERCP to angielski akronim Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography, który w języku włoskim oznacza Colangio-Pancreatografia Endoscopic Retrograde.
historia
Pierwsze zastosowania cholangiopankreatografii sięgają lat 70. XX wieku.
Początkowo cel wspomnianej procedury był tylko diagnostyczny.
wskazania
Główne powody, dla których lekarz przepisuje cholangiopankreatografię, to:
- Jednoczesne występowanie objawów, takich jak ból brzucha, niewyjaśniona utrata masy ciała i żółtaczka;
- Badanie USG lub CT, które wykazało obecność kamieni w drogach żółciowych lub guzie w okolicy trzustki.
Diagnostyczne zastosowanie cholangiopankreatografii
Cholangiopankreatografia diagnostyczna umożliwia identyfikację stanów medycznych, takich jak:
- Kamienie żółciowe (lub kamienie pęcherzyka żółciowego ), zwężenie przewodu żółciowego, uszkodzenia dróg żółciowych pochodzenia traumatycznego lub jatrogennego oraz tak zwana dysfunkcja zwieracza Oddiego . Warunki te mają wspólny fakt, że wszystkie mogą wywoływać zjawisko żółtaczki obturacyjnej lub ostrego zapalenia trzustki .
Żółtaczka obturacyjna jest stanem medycznym, który, począwszy od przeszkody do odpływu żółci w kierunku dwunastnicy, wiąże się ze stagnacją wyżej wymienionej żółci w wątrobie, aw konsekwencji przejściem bilirubiny (zawartej w żółci) do krwi.
Ostre zapalenie trzustki, z drugiej strony, jest szybkim i nagłym zapaleniem trzustki, które powoduje gwałtowne objawy, których nie można zauważyć od początku.
- Przewlekłe zapalenie trzustki . Jest to zapalenie trzustki o stopniowym początku i progresywnym charakterze, które determinuje powolne niszczenie danego gruczołu; oczywiście dysfunkcja tego ostatniego zależy od zniszczenia trzustki.
- Guzy trzustki . Są to nowotwory złośliwe lub łagodne, które pochodzą z niekontrolowanej proliferacji zewnątrzwydzielniczej komórki trzustki lub komórki endokrynnej trzustki.
Wśród różnych guzów trzustki, które mogą wpływać na człowieka, najniebezpieczniejszym - i niestety, nawet najbardziej powszechnym - są nowotwory złośliwe zewnątrzwydzielniczej trzustki (rak trzustki, rak trzustki z komórek trzustkowych, pseudopapilarny rak trzustki). i pankreatoblastoma).
- Podział trzustki . Jest to wrodzona anomalia trzustki, w której główny przewód trzustkowy nie ma jednolitej struktury, ale jest podzielony na dwa odrębne kanały, jak podczas życia płodowego człowieka.
Ponadto cholangiopankreatografia w celach diagnostycznych jest również ważnym instrumentem do badania manometrycznego dróg żółciowych i skuteczną techniką pobierania próbek komórek z dróg żółciowych lub trzustkowych w celu poddania ich dokładnym badaniom laboratoryjnym ( biopsja ),
Zastosowanie cholangiopankreatografii do celów bioptycznych jest szczególnie przydatne, gdy istnieje podejrzenie (na podstawie wcześniejszych badań radiologicznych) nowotworu dróg żółciowych lub trzustkowych.
Zastosowanie terapeutyczne cholangiopankreatografii
Terapeutyczna cholangiopankreatografia może być wykorzystana do:
- Usuwanie kamieni żółciowych ;
- Wprowadzenie stentu do przewodów żółciowych ( stentowanie dróg żółciowych ). Procedura ta pozwala na wyeliminowanie zwężenia w przewodzie żółciowym, poprzez wprowadzenie do tego ostatniego plastikowej rurki, metalu lub innego specjalnego materiału;
- Eliminacja przez operację zwężenia w stosunku do przewodu żółciowego;
- Wykonywanie operacji znanej jako endoskopowa sfinkterotomia . W praktyce polega to na przecięciu konkretnego mięśnia znajdującego się między wspólnym przewodem żółciowym a głównym przewodem trzustkowym.
Endoskopowa sfinkterotomia może być stosowana do zapobiegania niektórym możliwym powikłaniom wynikającym z cholecystektomii (usunięcie pęcherzyka żółciowego ) i do leczenia żółtaczki obturacyjnej z powodu obecności kamieni żółciowych.
przygotowanie
W ramach przygotowań do cholangiopankreatografii każdy przyszły pacjent musi:
- Jeśli cierpisz na jakąkolwiek alergię (leki, żywność itp.), Jeśli cierpisz na jakąkolwiek przewlekłą chorobę (np. Astmę, chorobę serca itp.), Jeśli bierzesz leki które zmieniają mechanizm krzepnięcia krwi (np. aspiryna, warfaryna itp.) lub jeśli niedawno przeprowadziłeś test diagnostyczny, w którym zastosowano środek kontrastowy baru.
Na podstawie raportu pacjenta skierowanego do lekarzy mogą one dostarczyć ważnych instrukcji, od których zależy powodzenie cholangiopankreatografii i jej wykonanie bez komplikacji dla pacjenta (np. Pacjenci przyjmujący warfarynę są zobowiązani do czasowego zawieszenia stosowanie wyżej wymienionego leku, w celu zmniejszenia ryzyka poważnych krwawień).
- Kilka dni przed egzaminem wykonaj serię testów w celu oceny objawów czynności życiowych; ta seria testów obejmuje badanie krwi, kontrolę ciśnienia krwi i elektrokardiogram.
- Jeśli lekarze uznają to za niezbędne dla powodzenia zabiegu, poddaj się profilaktycznej terapii antybiotykowej.
- Co najmniej 8 godzin przed zabiegiem rozpocznij pełny post, który zakończy się dopiero po zakończeniu egzaminu.
- Tuż przed zabiegiem całkowicie opróżnij pęcherz i usuń biżuterię, protezy, soczewki kontaktowe itp.
- Poproś krewnego lub bliskiego przyjaciela o zachowanie wolności w dniu procedury, aby mógł im pomóc, gdy wrócą do domu.
procedura
Z proceduralnego punktu widzenia cholangiopankreatografię można podzielić na trzy kolejne fazy, które w porządku chronologicznym to: faza akomodacji pacjenta (pierwsza faza), sedacja i faza znieczulenia pacjenta (druga faza), a na koniec faza wykonawcza (trzecia faza).
Procedury cholangiopankreatografii muszą odbywać się w dobrze wyposażonych środowiskach, takich jak szpitale, a za ich wykonanie odpowiada gastroenterolog, czyli lekarz specjalizujący się w leczeniu i leczeniu chorób i zaburzeń układu trawiennego.
Pierwsza faza: zakwaterowanie pacjenta
Pierwsza faza cholangiopankreatografii przewiduje, że pacjent rozbiera się, zakłada szpitalną suknię przygotowaną na tę okazję i siedzi na kanapie należącej do instrumentu do fluoroskopii.
W celu powodzenia egzaminu pozycja, którą pacjent musi przyjąć na kanapie, znajduje się po lewej stronie .
Oczywiście na tym etapie pacjent może liczyć na pomoc pielęgniarki personelu medycznego.
Druga faza: sedacja i znieczulenie pacjenta
Druga faza cholangiopankreatografii obejmuje interwencję anestezjologa, który ma specyficzne zadanie uspokojenia i znieczulenia pacjenta, tak aby ten ostatni nie odczuwał bólu podczas wkładania endoskopu, a następnie przejścia przez narządy wewnętrzne.
Sedacja odbywa się dożylnie i polega na podawaniu głównie leków przeciwbólowych. Znieczulenie jest natomiast miejscowe i wpływa na gardło; w tym celu anestezjolog używa specjalnego sprayu, który spryskuje usta pacjenta w kierunku obszaru, aby uczynić go niewrażliwym na ból.
Druga faza cholangiopankreatografii kończy się, gdy sedacja i leki znieczulające zaczynają działać; w tym momencie pacjent jest gotowy na trzecią i ostatnią fazę proceduralną.
Trzecia faza: endoskopia i fluoroskopia
Przypominając, że cholangiopankreatografia łączy endoskopię z fluoroskopią, trzecia faza tej procedury to taka, w której gastroenterolog wykonuje obudowę endoskopu w dwunastnicy i wykonuje, dzięki pomocy środka kontrastowego, zbiór obrazów pod fluoroskopem.
Obudowa endoskopu jest delikatną operacją; zaczyna się od ust pacjenta, kontynuuje wzdłuż przełyku i żołądka, a kończy się na poziomie dwunastnicy, dokładnie tam, gdzie ten przewód jelitowy łączy się z przewodami żółciowymi i trzustkowymi (bańka Vatera).
Fluoroskopia występuje tylko wtedy, gdy obudowa endoskopu jest zakończona, ponieważ wymaga tego druga; endoskop, w rzeczywistości, oprócz tego, że jest kamerą, która odtwarza na zewnętrznym monitorze to, co odbiera, jest również narzędziem, przez które można rozpylać środek kontrastowy do fluoroskopii.
Głównymi przedmiotami badań fluoroskopii są przewody żółciowe i przewody trzustkowe; często, aby lepiej je obserwować, lekarz wstrzykuje ci gaz, który decyduje o ich ekspansji. Podobnie jak w przypadku środków kontrastowych, wstrzyknięcie wykonuje również endoskop znajdujący się na poziomie dwunastnicy dla wyżej wspomnianego gazu.
Tabela. Krótko mówiąc, najważniejsze aspekty cholangiopankreatografii. | |
Faza procedury | Co się dzieje? |
Pierwsza faza | Przygotowanie pacjenta. Rozmieszczenie pacjenta na stole fluoroskopowym. Pacjent powinien leżeć po lewej stronie. |
Druga faza | Sedacja dożylna Znieczulenie gardła przez rozpylanie. |
Trzecia faza | Obudowa endoskopu w dwunastnicy, dokładnie tam, gdzie otwarte są przewody żółciowe i trzustkowe. Umiejscowienie endoskopu odbywa się poprzez wykorzystanie przejścia oferowanego przez przewód pokarmowy, usta, przełyk i żołądek. Podczas operacji umieszczania endoskopu, a nawet gdy obudowa jest zakończona, lekarz obserwuje na podłączonym monitorze, co zajmuje kamera aparatu. Używając endoskopu w dwunastnicy, lekarz wstrzykuje również środek kontrastowy niezbędny do fluoroskopii. |
Jaki jest czas trwania cholangiopankreatografii?
Cholangiopankreatografia może trwać od 30 do 60 minut ; czas trwania zależy od celu zabiegu (cholangiopankreatografia terapeutyczna trwa dłużej niż cholangiopankreatografia diagnostyczna).
Wrażenia podczas cholangiopankreatografii
Pacjent może odczuwać lekki dyskomfort lub rodzaj palącego bólu, gdy anestezjolog ćwiczy sedację dożylną. Jednak obie ewentualności to dwie chwilowe i krótkotrwałe doznania.
Znieczulenie miejscowe ma gorzki smak, który dla niektórych może być bardzo nieprzyjemny; jednak znieczulenie jest niezbędne w późniejszych stadiach cholangiopankreatografii.
Prawdopodobnie najbardziej irytującymi momentami procedury medycznej są te, w których gastroenterolog wprowadza endoskop do przewodu pokarmowego; w rzeczywistości podczas tej operacji pacjent nie może oddychać. W rzeczywistości endoskop jest bardzo cienki, a jego obecność w ustach nie utrudnia w żaden sposób przepływu powietrza; fakt, że pacjent wydaje się nie oddychać, wynika głównie ze skutków znieczulenia miejscowego i pobudzenia.
Po procedurze
Pod koniec cholangiopankreatografii i przez maksymalnie 24 godziny później, pacjent może odczuwać takie uczucie, jak senność, ciężkie powieki, splątanie, suchość w ustach, niewyraźne widzenie, problemy z mową, łagodna amnezja, wzdęcia brzucha i problemy jelitowe. Z wyjątkiem wzdęć brzusznych i problemów jelitowych, które zależą od gazu używanego do ekspansji żółci i przewodów trzustkowych, wszystkie inne odczucia są normalnymi konsekwencjami środków uspokajających i znieczulenia miejscowego.
Jeśli chodzi o powrót do domu, zależy to od celu cholangiopankreatografii:
- Zazwyczaj przy okazji diagnostycznej cholangiopankreatografii pacjent może wrócić do domu w dniu zabiegu, pod warunkiem, że okaże się, że ma się dobrze i nie rozwinął komplikacji.
- Przy okazji terapeutycznej cholangiopankreatografii, zamiast tego, praktyka chce, aby pacjent spędził co najmniej jedną noc w szpitalu, aby lekarz prowadzący mógł monitorować reakcję na przeprowadzone leczenie.
Warianty ERCP
Istnieją opisane powyżej procedury ERCP.
Bez wchodzenia w szczegóły, te warianty to:
- Cholangiopankreatografia z końcową biopsją;
- Przezskórna cholangiografia przezwątrobowa;
- Szyfrowanie wsteczne;
- MRI lub cholangiopankreatografia za pomocą rezonansu magnetycznego.
ryzyko
Niełatwo wykonać nawet dla doświadczonego lekarza, cholangiopankreatografia jest procedurą, która przedstawia kilka zagrożeń ; ci, którzy przechodzą tę procedurę diagnostyczno-terapeutyczną, mogą być ofiarami poważnych komplikacji, takich jak:
- Zapalenie trzustki . Jest najważniejszym powikłaniem cholangiopankreatografii (zarówno pod względem częstotliwości, jak i ciężkości).
Według niektórych statystyk charakteryzowałoby to nieco ponad 5% procedur; według innych jednak prawie 20%.
Chociaż może się różnić pod względem ciężkości, zapalenie trzustki po ERCP zawsze wymaga hospitalizacji i specjalnego leczenia; po zapaleniu trzustki po ERCP można umrzeć, zwłaszcza jeśli stan zapalny trzustki jest szczególnie ciężki, a leczenie nie jest natychmiastowe.
Badania dotyczące czynników ryzyka zapalenia trzustki po ERCP wykazały, że są one predysponowane do przedmiotowego powikłania: młodzi ludzie, kobiety i osoby z dysfunkcją zwieracza Oddiego;
- Uraz lub, co gorsza, perforacja jednego z narządów, wzdłuż których przepływa endoskop (dlatego przełyk, żołądek, dwunastnica, drogi żółciowe i szlaki trzustkowe). Szczególnie powszechna i niestety dość poważna jest perforacja dwunastnicy, przykład perforacji jelit;
- Zakażenie na poziomie jednego z dróg żółciowych ( zapalenie dróg żółciowych ). Jest to dość rzadkie zdarzenie (dotyczy mniej niż 1% pacjentów);
- Zjawiska krwotoczne . Krwotoki z powodu ECPW rzadko są ciężkie;
- Reakcja alergiczna na środek kontrastowy lub leki stosowane do sedacji i znieczulenia . Niektóre reakcje alergiczne mogą być śmiertelne; na szczęście są to bardzo rzadkie powikłania;
- Rozwój arytmii serca .
Przeciwwskazania
Cholangiopankreatografia ma kilka przeciwwskazań; w rzeczywistości jego wykonanie nie jest odpowiednie dla:
- Osoby z nadwrażliwością lub uczuleniem na środki kontrastowe;
- Ludzie, którzy niedawno cierpieli na zawał mięśnia sercowego lub zatorowość płucną;
- Osoby z przewlekłymi chorobami układu krążenia lub innymi poważnymi schorzeniami, zawsze przewlekłe;
- Pacjenci z ostrym zapaleniem trzustki nie z powodu niedrożności dróg żółciowych;
- Osoby z zaburzeniem krzepnięcia (ale tylko wtedy, gdy cholangiopankreatografia wymaga pewnego nacięcia chirurgicznego).
wyniki
Cholangiopankreatografia zapewnia wyraźniejsze i bardziej szczegółowe obrazy niż endoskopowe badanie USG tych samych narządów, co stanowi istotną zaletę, biorąc pod uwagę ciężkość przewodów trzustkowych i żółciowych oraz trzustkowych.
ciekawość
Cholangiopankreatografia jest bardzo skuteczna w wykrywaniu guzów trzustki; według statystyk, w rzeczywistości jego wykonanie umożliwiłoby podkreślenie raka trzustki - najbardziej śmiertelnego i rozpowszechnionego raka trzustki - w prawie 90% przypadków.
wady
Najważniejsze wady cholangiopankreatografii są inwazyjne i niełatwe do wykonania. Jeśli chodzi o inwazyjność, dobrze jest przypomnieć czytelnikom, że ECPW jest z pewnością mniej inwazyjny niż operacja „na wolnym powietrzu” w leczeniu niektórych chorób trzustki.
Kiedy są gotowe wyniki diagnostycznego ERCP?
Na ogół wyniki cholangiopankreatografii diagnostycznej są dostępne dla pacjentów na końcu procedury; ich natychmiastowa dyskusja z lekarzem jest więc dość powszechna.
Jedynym momentem, w którym pacjenci muszą poczekać kilka dni na poznanie wyniku diagnostycznego ECPW (i na omówienie tego wyniku), jest to, kiedy podczas procedury zbierano próbkę komórek na biopsja; w rzeczywistości, analizy laboratoryjne komórek pobranych podczas cholangiopankreatografii w celach bioptycznych wymagają, do ich realizacji, co najmniej 2-3 dni.