ogólność
Retinopatia nadciśnieniowa jest chorobą oczu występującą u osób z wysokimi wartościami ciśnienia krwi układowej.
Zdrowa siatkówka
Obraz siatkówki lewego oka u pacjenta z przewlekłym nadciśnieniem i dyslipidemią, z niewyraźnym widzeniem; zwróć uwagę na krętość naczyń i zmiany miażdżycowe.
Na poziomie oka stan ten negatywnie wpływa na tkankę siatkówki, naczyniówkę i nerw wzrokowy, powodując szerokie spektrum uszkodzeń naczyń.
W tętniczkach siatkówki wzrost ciśnienia powoduje mechanizmy kompensacji naczyniowej. Początkowo występuje skurcz elastycznych włókienek ściany naczynia krwionośnego, co prowadzi do zwężenia światła i zwiększenia krętości wzdłuż ich przebiegu.
Jednakże, gdy stres ciśnieniowy jest nadmierny (przełom nadciśnieniowy) lub przewlekły w czasie (nadciśnienie przewlekłe), reakcje te są niewystarczające i ustają. Wynikiem jest strukturalna zmiana ściany naczyniowej, która ulega wybrzuszeniu i staje się nietrzymająca. Wynaczynienie płynów do tkanki siatkówki (wysięków) i krwawienie, które może zaburzyć prawidłową funkcjonalność siatkówki.
W zaawansowanych stadiach, gdy układowe ciśnienie tętnicze jest podwyższone od lat i jest słabo kontrolowane przez właściwą terapię, może rozwinąć się obrzęk, odkładanie się twardych wysięków wokół dołka (gwiazdy plamki żółtej) i obszarów niedokrwiennych.
W większości przypadków objawy pojawiają się w bardziej zaawansowanych stadiach retinopatii nadciśnieniowej.
Na szczęście zaangażowanie krążenia siatkówki można znaleźć podczas badania oka, badając dno oka za pomocą oftalmoskopu. Okresowe kontrole mogą zatem przyczynić się do wczesnego rozpoznania utajonego nadciśnienia systemowego i umożliwić rozpoczęcie odpowiedniego leczenia farmakologicznego.
Co to jest nadciśnienie? Nadciśnienie to wzrost skurczowego i / lub rozkurczowego ciśnienia krwi, powyżej 140 milimetrów rtęci (mmHg) dla maksimum i 90 mmHg dla minimum. Naturalna ewolucja nieleczonego nadciśnienia tętniczego obejmuje stopniowe i postępujące powstawanie zmian w niektórych narządach docelowych (serce, mózg, oczy i nerki).
przyczyny
Retinopatia nadciśnieniowa jest wyrazem uszkodzenia naczyń wywołanego nadciśnieniem tętniczym na poziomie oka. Te modyfikacje są bezpośrednio związane z czasem trwania i poziomem wzrostu ciśnienia; ogólnie, wpływ na krążenie w siatkówce jest powolny i postępujący, ale na dłuższą metę mogą naruszyć normalny mechanizm widzenia.
Ostry wzrost ciśnienia charakteryzuje się zwężeniem naczyń tętniczych siatkówki, po którym następują krwotoki o różnych zmianach wydłużenia i wysięku. Jeśli ostra retinopatia nadciśnieniowa jest bardzo poważna (przełom nadciśnieniowy), krążek nerwu wzrokowego staje się zatkany i może zostać podniesiony z powodu obecności obrzęku brodawkowatego (lub obrzęku papilarnego).
Gdy układowa choroba nadciśnieniowa jest słabo kontrolowana przez właściwą terapię przez długi okres, zamiast tego pojawiają się zwykle krwotoki punktowe (zwane „płomieniem”) i obrzęki siatkówki. W tej postaci związanej z przewlekłym nadciśnieniem tętniczym dominują cechy retinopatii tętniczo-miażdżycowej (np. Krętości naczyń i ucisku na poziomie krzyżowania się naczyń tętniczych i żylnych).
Wraz z dalszym postępem nadciśnienia na poziomie siatkówki można znaleźć odkładanie się twardych wysięków i niedokrwienne cierpienie komórek siatkówki, które w miarę ich śmierci odkładają się w guzkach bawełny i druzów.
Należy wziąć pod uwagę : nadciśnienie jest czynnikiem ryzyka dla innych patologii oka, takich jak retinopatia cukrzycowa i niedrożność tętnic i żył siatkówki.
objawy
W początkowej fazie retinopatia nadciśnieniowa na ogół nie powoduje objawów.
Jednak w późniejszych stadiach choroby wzrok może być zamazany, a obrazy zniekształcone. Siatkówka, w rzeczywistości już niedostatecznie odżywiona i dotleniona, ulega degeneracji.
W obecności krwotoków plamki lub obrzęku brodawki wzrokowej pojawia się zwężenie pola widzenia, mroczki i zjawiska świetlne (błyskawica lub latające muchy), ból oka, ból głowy i poważne zmniejszenie widzenia.
diagnoza
Nie powodując oczywistych objawów, nie jest łatwo rozpoznać ten stan patologiczny, zwłaszcza w początkowej fazie. Nasilenie zmian w siatkówce jest związane z ogólnym obrazem (tj. Czasem trwania i nasileniem ogólnoustrojowego nadciśnienia tętniczego).
Rozpoznanie retinopatii nadciśnieniowej opiera się na wywiadzie i badaniu dna oka, które ocenia wielkość i przebieg naczyń krwionośnych zaopatrujących siatkówkę i stwierdzając możliwą obecność zmian, takich jak krwotoki i obszary niedokrwienne.
W początkowych stadiach choroby badanie to pozwala na stwierdzenie uogólnionego lub zlokalizowanego zwężenia tętnicy, przy zmniejszeniu stosunku kalibru tętniczek do żyłek siatkówki. W późniejszych etapach docenia się powierzchowne krwotoki płomieniowe i małe białe ogniska niedokrwienia siatkówki (wysięk wata).
Z drugiej strony, jeśli retinopatia wywodzi się ze słabo kontrolowanego nadciśnienia przewlekłego, ocena może wykazać obecność zmian na poziomie krzyżówek tętniczo-żylnych, rozlanych lub ogniskowych obrzęków i miażdżycy z przerostem i pogrubieniem ściany naczyń. Aby potwierdzić te oceny, można przeprowadzić fluorangiografię siatkówki (angiografia fluoresceinowa) w celu podkreślenia wczesnych zmian naczyń siatkówki i zbadania ewolucji patologii.
Klasyfikacja kliniczna
Opierając się na zmianach dna oka, ewolucja retinopatii nadciśnieniowej jest klasyfikowana klinicznie w 4 etapach:
- I etap : charakteryzuje się lekkim i rozlanym zwężeniem tętnicy na poziomie siatkówki.
- 2. etap : zwężenie naczyń krwionośnych jest zaakcentowane (zarówno rozproszone, jak i ogniskowe), a tętniczki plamki żółtej stają się kręte; w drzewie naczyniowym obserwujemy osobliwe objawy spowodowane zmianą relacji między naczyniami tętniczymi i żylnymi na poziomie ich krzyży. Na przykład obserwuje się segmentowe zgniecenia i zwężenia: żyła wydaje się „ściśnięta” lub ulega gwałtownemu przemieszczeniu po skrzyżowaniu tętniczo-żylnym, z powodu ucisku wywieranego przez nią tętnicy. W innych przypadkach tworzy się blokada hematic, która sprawia, że jest grubsza i bardziej kręta przed przejściem, podczas gdy jest cieńsza i bardziej prosta po przejściu tego punktu. Czasami zamiast tego dochodzi do całkowitej niedrożności naczyń.
- III etap : zmiany nie są już obserwowane tylko na poziomie statku; w dolnej części oka faktycznie pojawiają się krwotoki płomieniowe, rozlany obrzęk siatkówki i wysięki „płatków bawełny” (tj. białawe plamy, z zacienionymi marginesami, które odpowiadają obszarom nie perfundowanym lub poddanym mikro-zawałom). W tej fazie retinopatii nadciśnieniowej można znaleźć także „twarde” i żółtawe wysięki, ze względu na odkładanie się substancji lipoproteinowych, pochodzące z wynaczynienia naczyń siatkówki, z wyraźnymi marginesami i różnymi kształtami. Gdy obrzęk i wysięki wpływają na plamkę żółtą, nazywa się ją „gwiazdą plamki żółtej”, stanem związanym z ciężkim upośledzeniem wzroku.
- 4. etap : pojawia się wybrzuszenie nerwu wzrokowego (obrzęk papilarny z powodu zastoju) i możliwe jest wysiękowe odwarstwienie siatkówki. W tej fazie występują zmiany koloru i odruchy oftalmoskopowe tętnic z powodu stwardnienia ściany naczynia. Naczynia dotknięte niewielkimi zmianami pojawiają się z odbiciem „drutu miedzianego” i mają zmniejszoną wielkość; gdy dochodzi do hiperplazji i pogrubienia ścian naczyń, cień staje się srebrzysty (sklerotyczne modyfikacje tętnic siatkówki powodują odbicie w świetle szerokim i nieprzezroczystym). Czwarty etap retinopatii nadciśnieniowej jest zazwyczaj związany z mocznicą lub nadciśnieniem złośliwym.
leczenie
Retinopatia nadciśnieniowa jest zarządzana głównie poprzez kontrolę nadciśnienia tętniczego, podejście, które normalnie zapobiega postępowi zmian chorobowych. Dlatego terapia lekowa zbiega się z tą ustaloną dla wzrostu układowego ciśnienia krwi.
W przypadku ciężkiego upośledzenia funkcji wzroku przydatna może być wstrzyknięcie do ciała szklistego kortykosteroidów lub leków antagonistów czynnika wzrostu śródbłonka naczyń (w angielskim czynniku wzrostu śródbłonka naczyniowego, VEGF). W bardziej zaawansowanych stadiach retinopatii nadciśnieniowej może być wskazane fotokoagulacyjne leczenie laserem w celu zniszczenia niedokrwionych obszarów siatkówki. Jednak w tej sytuacji odzyskanie wzroku jest trudne.
Osoby z nadciśnieniem tętniczym powinny regularnie przechodzić okresowe kontrole funduszu okulistycznego przez okulistę; w rzeczywistości test ten może dostarczyć informacji na temat ewolucji stanu nadciśnieniowego na poziomie siatkówki i umożliwia sprawdzenie skuteczności terapii.
