ogólność
Rak drobnokomórkowy płuc (SCLC) to proces nowotworowy charakteryzujący się wysoką złośliwością.
Początkowe objawy drobnokomórkowego raka płuc obejmują uporczywy kaszel, trudności w oddychaniu i ból w klatce piersiowej. Dyfuzja przez przyleganie do sąsiednich struktur może powodować zamiast tego chrypkę, dysfagię i zespół żyły głównej górnej, ze względu na działanie kompresyjne na część masy nowotworowej.
Początek raka drobnokomórkowego płuc jest ściśle związany z paleniem papierosów i rzadko występuje u osoby, która nigdy nie paliła.
Rak drobnokomórkowy często charakteryzuje się bardzo szybkim wzrostem, dlatego może szybko rozprzestrzeniać się poza klatkę piersiową, powodując rozległe przerzuty. Z tych powodów nie jest on na ogół podatny na leczenie chirurgiczne.
przyczyny
Rak drobnokomórkowy płuc charakteryzuje się niekontrolowanym wzrostem komórek nabłonkowych błony śluzowej oskrzeli .
Rak ten, nazywany również guzem ziarna owsa lub mikrocytoma, zawdzięcza swoją nazwę niewielkiemu rozmiarowi komórek nowotworowych, które można obserwować pod mikroskopem.
W rzeczywistości, drobnokomórkowy rak płuc składa się z klonów nowotworowych o słabej cytoplazmie i dobrze zdefiniowanych marginesach, zaokrąglonych lub owalnych, czasami podobnych do limfocytów. Ponadto niektóre typy SCLC mogą mieć elementy wrzeciona lub wielokąta.
Komórki nowotworowe organizują się w grupy lub masy, które nie wykazują gruczołowej lub łuszczącej się architektury. Ponadto niektóre z tych klonów nowotworowych mają granulki neurosekrecyjne ( komórki systemu APUD ).
Patogenne zdarzenie wywołujące początek drobnokomórkowego raka płuca można znaleźć w mutacji genów, które stymulują wzrost komórek (cMyc, MYCN i MYCL) oraz hamowanie apoptozy (BCL-2). Kolejnymi elementami są supresory onco (p53), których inaktywacja uzasadnia specyficzną progresję nowotworową tego typu nowotworu.
W każdym przypadku, zanim staną się nowotworowe, komórki nabłonkowe układu oddechowego wymagają długotrwałej ekspozycji na czynniki rakotwórcze i gromadzą liczne aberracje genetyczne.
epidemiologia
Około 15-20% przypadków raka płuca ma mały typ komórek; wszystkie inne nowotwory są „małymi komórkami”.
SCLC występuje prawie zawsze u palaczy i występuje przede wszystkim u osób w średnim wieku (27-66 lat).
Czynniki ryzyka
- Dym tytoniowy. Palenie papierosów jest niewątpliwie głównym czynnikiem ryzyka rozwoju drobnokomórkowego raka płuc; tylko w nielicznych przypadkach nowotwór powstaje u osób niepalących. Ryzyko zmienia się w zależności od intensywności i czasu trwania tego nawyku i może się zmniejszyć po ustaniu nawyku, ale nigdy nie może być porównywalne do tych, którzy nigdy nie palili. Początkowi guza może sprzyjać bierne palenie .
- Ryzyko zawodowe. U palaczy ryzyko wystąpienia drobnokomórkowego raka płuca jest wyższe w przypadku łącznego narażenia na promieniowanie jonizujące lub na niektóre substancje (na przykład: azbest, eter bis-chlorometylowy, opary węgla, krzemionka, kadm, chrom i nikiel) w pracy.
- Zanieczyszczenie powietrza. Inne czynniki ryzyka związane z rozwojem drobnokomórkowego raka płuca obejmują ekspozycję na gaz radonowy, produkt rozpadu naturalnych pierwiastków promieniotwórczych obecnych w glebie i skałach, takich jak rad i uran, które mogą gromadzić się w zamkniętych obszarach. Nawet zanieczyszczenie powietrza może zwiększyć ryzyko rozwoju tego typu nowotworów.
- Rodzinne i wcześniejsze choroby płuc. Niektóre choroby układu oddechowego (takie jak gruźlica, POChP i zwłóknienie płuc) mogą zwiększać podatność na raka płuc, jak również pozytywny wywiad rodzinny dla tej formy raka (zwłaszcza u rodziców lub rodzeństwa) i wcześniejsze leczenie radioterapia (stosowana na przykład w przypadku chłoniaka).
Objawy i objawy
W porównaniu z innymi nowotworami płuc, rak drobnokomórkowy jest wysoce złośliwy, dlatego jest bardzo agresywny i bardzo szybko się rozprzestrzenia.
Symptomatologia jest spowodowana miejscową inwazją guza, zaangażowaniem sąsiednich narządów i przerzutów .
Komórki nowotworowe mogą migrować przez węzły chłonne do węzłów chłonnych lub przez krwiobieg.
W kilku przypadkach drobnokomórkowy rak płuc jest bezobjawowy we wczesnych stadiach lub powoduje niespecyficzne objawy; czasami choroba jest przypadkowo wykrywana podczas badań diagnostycznych dla zdjęć klatki piersiowej wykonywanych z innych powodów.
Miejscowy guz
Najczęstszymi objawami związanymi z miejscowym rakiem są:
- Kaszel, który nie ustępuje po dwóch lub trzech tygodniach;
- Trudności z oddychaniem (duszność);
- Plwocina z lub bez śladów krwi (hemoftoe);
- Niewyraźny lub zlokalizowany ból w klatce piersiowej;
- Ból barku.
Zespoły paranowotworowe i objawy ogólnoustrojowe mogą wystąpić na każdym etapie choroby i mogą obejmować:
- Nawracająca lub uporczywa gorączka, zwykle niezbyt wysoka;
- Niewyjaśnione zmęczenie;
- Utrata masy ciała i / lub utrata apetytu.
Zespoły paraneoplastyczne charakteryzują się objawami występującymi na obszarach odległych od guza lub jego przerzutów.
U pacjentów z drobnokomórkowym rakiem płuca można głównie znaleźć:
- Zespół niewłaściwego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH);
- Zespół Lamberta-Eatona (LEMS);
- Zespół Cushinga.
Regionalne rozpowszechnianie
Rak drobnokomórkowy płuc może rozprzestrzeniać się w sąsiedztwie sąsiednich struktur (takich jak opłucna wyściełająca płuca, osierdzie lub ścianę klatki piersiowej).
Regionalne rozprzestrzenianie się raka może powodować:
- Ból w klatce piersiowej z powodu podrażnienia opłucnej;
- Duszność spowodowana rozwojem wysięku opłucnowego;
- Trudności lub ból podczas połykania (dysfagia);
- chrypka;
- Niedotlenienie w przypadku porażenia przepony z powodu zajęcia nerwu przeponowego.
Rozprzestrzenianie się guza osierdzia może być bezobjawowe lub powodować zwężające zapalenie osierdzia lub tamponadę serca.
Krwioplucie jest rzadszym objawem, a utrata krwi jest minimalna, z wyjątkiem rzadkiego przypadku, gdy guz nacieka główną tętnicę, powodując masywne krwawienie i śmierć z powodu zamartwicy.
Zespół górnej żyły głównej
Pojawienie się zespołu żyły głównej górnej występuje z powodu kompresji lub inwazji żyły głównej górnej przez guz. Stan ten może prowadzić do bólów głowy, obrzęków twarzy i kończyn górnych, poszerzenia żył w szyi, duszności w pozycji leżącej na plecach i zaczerwienienia twarzy i tułowia.
przerzut
Choroba łatwo powoduje przerzuty poza klatkę piersiową, więc mogą występować inne objawy, wtórne do rozprzestrzeniania się guza na odległość. Te manifestacje różnią się w zależności od ich lokalizacji i mogą obejmować:
- Przerzuty do wątroby : ból, żółtaczka, zaburzenia żołądkowo-jelitowe i niewydolność narządów.
- Przerzuty do mózgu: zmiany zachowania, niedowłady, nudności i wymioty, drgawki, stan splątania, afazja, aż do śpiączki i śmierci.
- Przerzuty do kości : silny ból kości i złamania patologiczne.
Przerzuty drobnokomórkowego raka płuc mogą obejmować prawie wszystkie narządy (w tym wątrobę, mózg, nadnercza, kości, nerki, trzustkę, śledzionę i skórę).
Możliwe komplikacje
Rak drobnokomórkowy płuc jest najbardziej agresywną postacią raka płuc w historii. Około 60% pacjentów ma chorobę przerzutową w momencie rozpoznania.
diagnoza
Ścieżka diagnostyczna musi zaczynać się od dokładnej historii medycznej i pełnego badania fizykalnego, aby zidentyfikować objawy i typowe objawy choroby.
Ograniczona czułość radiogramów klatki piersiowej nie pozwala na wczesną identyfikację drobnokomórkowego raka płuc. Dlatego zmiany w badaniu radiograficznym (takie jak pojedyncza masa płucna lub guzek, powiększenie wnęki lub zwężenie tchawiczo-oskrzelowe) wymagają dalszej oceny, zwykle za pomocą tomografii komputerowej (CT) lub PET-CT (badanie łączące badanie anatomiczne CT z obrazowaniem funkcjonalnym pozytronowej tomografii emisyjnej). Obrazy PET mogą pomóc w odróżnieniu procesów zapalnych i zmian złośliwych, a także uwydatnieniu dyfuzji klatki piersiowej i obecności odległych przerzutów.
Diagnoza wymaga potwierdzenia cytopatologicznego przez biopsję przezskórną, bronchoskopię lub operację torakoskopową i późniejsze badanie histologiczne, tj. Badanie mikroskopowe pobranej próbki. W ten sposób zebrane badanie cytologiczne fragmentów podejrzanej tkanki pozwala na wyszukanie zmian komórkowych typowych dla drobnokomórkowego raka płuc.
inscenizacja
Opierając się na przerzutach, drobnokomórkowy rak płuc można wyróżnić w 2 etapach stopniowania: lokalnie ograniczony i zaawansowany.
- Przez lokalnie ograniczoną chorobę rozumiemy guz ograniczony do jednego z hemitoraksów (w tym węzłów chłonnych po tej samej stronie), który można włączyć do tolerowanego pola radioterapeutycznego bez wysięku opłucnowego lub osierdziowego.
- Z drugiej strony zaawansowana choroba to rak, który wykracza poza hemithorax; ponadto komórki złośliwe można znaleźć w wysięku opłucnowym lub osierdziowym.
Mniej niż jedna trzecia pacjentów z rakiem drobnokomórkowym występuje w ograniczonym stadium choroby; pozostali pacjenci często mają ogniska guza poza klatką piersiową.
leczenie
Na każdym etapie nowotwór drobnokomórkowy płuca jest początkowo wrażliwy na leczenie, ale odpowiedzi są często krótkotrwałe.
Najskuteczniejsze podejście do przedłużania przeżycia i poprawy jakości życia pacjentów obejmuje stosowanie radioterapii i / lub chemioterapii .
Ogólnie, operacja jest wskazana tylko w wybranych przypadkach i jest wykonywana bardzo rzadko. Biorąc pod uwagę charakterystykę drobnokomórkowego raka płuc, w rzeczywistości podejście to nie odgrywa roli w leczeniu, chociaż resekcja danego obszaru płuc może być decydująca w przypadkach, w których pacjent przedstawia guz ogniskowy bez dyfuzji (np. na przykład samotny guzek płucny).
Jeśli chodzi o leczenie tego typu raka płuc, wciąż trwają badania nad biologicznymi terapiami opartymi na lekach o precyzyjnym celu molekularnym.
Chemioterapia i radioterapia
Strategia chemioterapii zwykle stosowana w przypadku drobnokomórkowego raka płuc obejmuje połączenie etopozydu i związku platyny (cisplatyny lub karboplatyny). Można również stosować protokoły terapeutyczne z inhibitorami topoizomerazy (irynotekanem lub topotekanem), alkaloidami barwinka (winblastyna, winkrystyna i winorelbina), lekami alkilującymi (cyklofosfamid i ifosfamid), doksorubicyną, taksanami (docetaksel i paklitaksel) i gemcytabiną.
W chorobie o ograniczonym stopniu zaawansowania radioterapia w połączeniu z chemioterapią dodatkowo poprawia odpowiedź. W niektórych przypadkach należy rozważyć napromieniowanie czaszki, aby zapobiec przerzutom do mózgu . Ryzyko mikroprzerzutów do ośrodkowego układu nerwowego w ciągu 2-3 lat od rozpoczęcia leczenia jest w rzeczywistości wysokie i niestety chemioterapia nie jest w stanie przekroczyć bariery krew-mózg.
W bardziej zaawansowanych przypadkach leczenie opiera się raczej na chemioterapii niż na radioterapii, chociaż ta druga jest często stosowana w celach paliatywnych (tj. W celu zmniejszenia objawów), w obecności przerzutów do kości lub mózgu.
Nie jest jeszcze jasne, czy zastąpienie etopozydu inhibitorami topoizomerazy (irynotekanem lub topotekanem) może poprawić przeżycie. Leki te same lub w połączeniu z innymi są zwykle stosowane w chorobie opornej na leczenie i nawracającym raku na każdym etapie.
rokowanie
Rokowanie w przypadku drobnokomórkowego raka płuca jest niestety niekorzystne. Mediana czasu przeżycia w przypadku ograniczonej choroby drobnokomórkowej guza wynosi 20 miesięcy, a wskaźnik przeżycia 5 lat wynosi 20%. Z drugiej strony pacjenci z guzami drobnokomórkowymi z chorobą rozlaną mają szczególnie złe rokowanie, z 5-letnim wskaźnikiem przeżycia mniejszym niż 1%.
profilaktyka
Z wyjątkiem zaprzestania palenia, żadna aktywna interwencja nie wykazała skuteczności w zapobieganiu drobnokomórkowemu rakowi płuc.
Podsumowując: charakterystyka drobnokomórkowego raka płuc
- Synonimy: drobnokomórkowy rak płuc (SCLC), mikrocytoma lub guz ziarna owsa .
- % nowotworów płuc : 15-20% przypadków.
- Lokalizacja : podśluzówka dróg oddechowych; masa w obszarze hilarnym lub centralnym płucu.
- Czynniki ryzyka : palenie (zasadniczo wszyscy pacjenci); możliwe narażenie środowiskowe i zawodowe (azbest, promieniowanie, radon i bierne palenie).
- Powikłania : częsta przyczyna zespołu żyły głównej górnej; zespoły paranowotworowe i rozlane przerzuty.
- Leczenie : chemioterapia (kombinacje farmakologiczne z użyciem etopozydu, irynotekanu lub topotekanu plus karboplatyny lub cisplatyny); radioterapia; brak istotnej roli w chirurgii.
- 5-letnie przeżycie po leczeniu : ograniczony guz: 20%; powszechne: <1%.
