Płyn opłucnowy

Definicja płynu opłucnowego

Płyn opłucnowy definiuje się jako płyn umieszczony pomiędzy dwoma surowiczymi arkuszami, które tworzą opłucną, tę podwójną warstwę tkanki łącznej mającą funkcję podtrzymywania i zakrywania płuc. Odpowiednia ilość płynu opłucnowego jest niezbędna do wspomagania oddychania: działając jako smar, ciecz ta gwarantuje przepływ dwóch surowiczych arkuszy.

Płyn opłucnowy powinien wynosić nie więcej niż 10-20 ml: utrzymanie ilości równej podanej w rzeczywistości zapobiega zapadnięciu się płuc. Ta niska ilość płynu opłucnowego jest nieustannie filtrowana i ponownie wchłaniana między przedziałem naczyniowym a przedziałem pozaustrojowym: jeśli kierunek przepływu jest zorientowany na zewnątrz naczyń włosowatych, a następnie w kierunku płynu opłucnowego, mówimy o filtracji, podczas gdy przepływ jest bezpośredni od przestrzeni opłucnej do naczyń włosowatych mówimy o resorpcji.

Niektóre patologie mogą sprzyjać gromadzeniu się płynu w jamie opłucnej: w podobnych sytuacjach analiza płynu opłucnowego jest niezbędna do zidentyfikowania przyczyny wyzwalającej. Chemiczno-fizyczne, mikrobiologiczne i morfologiczne badanie płynu opłucnowego jest bardzo użyteczne do śledzenia ostatecznej diagnozy, wyłączając lub potwierdzając kliniczne podejrzenie sformułowane przez wstępne testy.

Formacja i reabsorpcja

Wytwarzanie płynu opłucnowego, podobnie jak wszystkich płynów umieszczonych między stroną naczyniową a stroną pozanaczyniową, jest silnie uwarunkowane prawem Starlinga. Prawo to opisuje rolę ciśnienia hydrostatycznego i ciśnienia onkotycznego w ruchu płynu (płynu opłucnowego) przez membrany kapilarne.

1. Ciśnienie hydrostatyczne sprzyja filtracji, a tym samym wyciekowi cieczy z kapilar w kierunku jamy opłucnej; ciśnienie to zależy od przyspieszenia grawitacji krwi nałożonej przez serce i drożności naczyń, tak że im większe ciśnienie tętnicze i tym większe ciśnienie hydrostatyczne, i odwrotnie. Jak pokazano na rysunku, ciśnienie hydrostatyczne przeważa na poziomie tętniczego końca naczyń włosowatych.
2. Ciśnienie koloidalne (lub po prostu onkotyczne) białek osocza przyciąga ciecz do wnętrza naczyń włosowatych, dlatego sprzyja reabsorpcji płynu opłucnowego. Wraz ze wzrostem stężenia białka we krwi wzrasta ciśnienie onkotyczne i ilość resorpcji; odwrotnie, w krwi ubogiej w białko ciśnienie onkotyczne jest niskie, a wchłanianie zwrotne niższe → większe ilości cieczy gromadzą się w jamie opłucnej, jak to ma miejsce w przypadku poważnych chorób wątroby ze zmniejszoną syntezą białek osocza w wątrobie.

   Należy podkreślić, że ciśnienie onkotyczne białek osocza jest zawsze wyższe niż wywierane przez białka płynu opłucnowego, występujące w wyraźnie niższych stężeniach. Jak pokazano na rysunku, ciśnienie onkotyczne przeważa na poziomie żylnego końca naczyń włosowatych.

W warunkach fizjologicznych istota obu procesów (hydrostatyczna i onkotyczna) jest zrównoważona → nie ma zmienności płynu opłucnowego

Krążenie płucne, które nawadnia opłucną trzewną, ma ciśnienie onkotyczne identyczne z ogólnym krążeniem, ale w jego naczyniach włosowatych ciśnienie hydrostatyczne jest znacznie niższe, szacowane na około 20 cm H ₂ O mniej.

• W opłucnej trzewnej płyn opłucnowy ma tendencję do wyciągania się z jamy opłucnej w kierunku naczyń włosowatych: z tego powodu przeważają siły przywoływania płynu w kierunku przedziału wewnątrznaczyniowego.

Delikatne przeplatanie się sił reabsorpcyjnych i filtracyjnych, w połączeniu z przepuszczalnością ściany kapilarnej, całkowitej powierzchni dwóch błon opłucnowych i współczynnikiem filtracji, gwarantuje równowagę między produkcją i reabsorpcją cieczy zamkniętych w jamie opłucnej.

Złamanie równowagi tych sił może spowodować, że wszystkie mechanizmy regulacji i kontroli staną się hałaśliwe. Wzrost ciśnienia hydrostatycznego, związany ze spadkiem ciśnienia onkotycznego i ciśnieniem wewnątrz przestrzeni opłucnej, może sprzyjać poważnym chorobom, takim jak wysięk opłucnowy.

Prawo Starlinga

Prawo Starlinga Q = K [(Pi cap - Pi pl) - σ (π cap-π pl)]

Q → przepływ cieczy [ml / min]

K → stała filtracji (stała proporcjonalności) [ml / min mmHg]

Pi → ciśnienie hydrostatyczne [mmHg]

π (pi) → ciśnienie onkotyczne [mmHg]

σ (sigma) → współczynnik odbicia (przydatny do oceny zdolności ściany kapilarnej do przeciwdziałania przepływowi białek w odniesieniu do wody)

[(Pi cap - Pi pl) - σ (π cap - π pl) → ciśnienie filtracji netto

Ogólne i rodzaje

Próbkę płynu opłucnowego pobiera się przez aspirację, używając specjalnej igły wprowadzonej bezpośrednio do jamy klatki piersiowej (thoracentesis).

Pod względem elektrolitów skład płynu opłucnowego jest bardzo podobny do składu osocza, ale - w przeciwieństwie do tego ostatniego - zawiera niższe stężenie białek (<1, 5 g / dl).

W warunkach fizjologicznych w jamie opłucnej ustala się podciśnienie, a więc ujemne (odpowiadające -5 cm H2O). Ta różnica ciśnień jest niezbędna, aby sprzyjać adhezji między dwoma surowymi błonami opłucnej: w ten sposób unika się zapadnięcia się płuc.

Zwykle zawartość glukozy w płynie opłucnowym jest podobna do zawartości krwi. Stężenie glukozy może się zmniejszać w obecności reumatoidalnego zapalenia stawów, tocznia rumieniowatego układowego, ropniaka, nowotworów i gruźliczego zapalenia opłucnej.

Również wartości pH płynu opłucnowego są bardzo podobne do wartości dla krwi (pH ≈ 7). Jeśli wartość ta jest znacznie zmniejszona, bardzo prawdopodobne jest rozpoznanie gruźlicy, hemothorax, reumatoidalnego zapalenia stawów, nowotworów, ropniaka lub pęknięcia przełyku. W przeciwnym razie płyn opłucnowy przyjmuje cechy przesięku.

Amylaza płynu opłucnowego jest podwyższona w przypadku rozprzestrzeniania się nowotworu, pęknięcia przełyku i wysięku opłucnowego związanego z zapaleniem trzustki.

W 70% przypadków pojawia się płyn opłucnowy z żółtawym kolorem cytrynowym. Wariacja chromatyczna może być synonimem istniejącej patologii:

• Obecność krwi w płynie opłucnowym (czerwonawe odcienie w pobranej próbce płynu) może być objawem zawału płuc, gruźlicy i zatorowości płucnej. Ten stan kliniczny jest znany jako hemothorax.
• Mleczny płyn opłucnowy odnosi się zamiast tego do obecności kilograma w jamie opłucnej (chylothorax). Podobny stan może wynikać z nowotworów, urazów, operacji lub z jakiegokolwiek pęknięcia przewodu piersiowego. Pseudochylothorax (bogaty w lecytyny-globuliny) wydaje się być częściej związany z gruźlicą i reumatoidalnym zapaleniem stawów.
• Ropny aspekt płynu opłucnowego nabiera jeszcze większego znaczenia patologicznego: mówimy o ropniaku płucnym, ekspresji gruźlicy, ropniach podostrej lub zakażeniach bakteryjnych w ogóle. W tym przypadku płyn opłucnowy jest bogaty w granulocyty obojętnochłonne.
• Gdy płyn opłucnowy staje się zielonkawy lub pomarańczowy, obecność dużej ilości cholesterolu jest bardzo prawdopodobna.

Analiza płynu opłucnowego daje wyobrażenie o możliwej patologii, która dotyka pacjenta: w tym względzie rozróżnia się wysiękowy i przezskórny płyn opłucnowy.

Wysiękowy płyn opłucnowy

definicje:

• Wysięk jest płynem o zmiennej konsystencji, który powstaje podczas różnego rodzaju ostrych procesów zapalnych, gromadzących się w tkankach lub w jamach surowiczych (opłucnej, otrzewnej, osierdzia).
• transudat nie powstaje w wyniku procesów zapalnych i jako taki jest wolny od białek i komórek; zamiast tego wynika ze wzrostu ciśnienia żylnego (a więc kapilarnego), przy braku zwiększonej przepuszczalności naczyń.

ESSUDATY mogą być wyrazem zarówno procesów flogistycznych opłucnej, jak i nowotworów. Wysięk opłucnowy ma wysoką zawartość w kategoriach białka (> 3 g / dl) i gęstość ogólnie wyższą niż 1, 016-1.018.

Wysiękowy płyn opłucnowy jest bogaty w limfocyty, monocyty, neutrofile i granulocyty; te komórki zapalne są wyrazem typowych wysięków zakażeń bakteryjnych, gatunków wspieranych przez Staphylococcus aureus, Klebsiella i inne bakterie Gram-ujemne (typowe dla ropniaka). Wykrycie wysiękowego płynu opłucnowego wymaga diagnostyki różnicowej. Najczęstszymi przyczynami wysiękowego wysięku opłucnowego są reumatoidalne zapalenie stawów, rak, zator płucny, toczeń rumieniowaty, zapalenie płuc, uraz i rak.

Wysiękowy płyn opłucnowy

Stosunek płynu opłucnowego do białka w osoczu> 0, 5

Białka LP> 3 g / dl

LDH w płynie opłucnowym / osoczu LDH> 0, 6

Płyn opłucnowy LDH> 200 jm (lub w każdym przypadku większy niż 2/3 w porównaniu z górną granicą zakresu odniesienia dla LDH w surowicy)

pH 7, 3-7, 45

Transudacyjny płyn opłucnowy

Płyn opłucnowy typu TRANSLATIVE jest wynikiem wzrostu ciśnienia hydrostatycznego w naczyniach włosowatych, związanego z redukcją ciśnienia onkotycznego. W podobnych sytuacjach plamica jest zdrowa. Wykrycie przezskórnego płynu opłucnowego jest często wyrazem marskości, zastoinowej niewydolności serca, zespołu nerczycowego i zatorowości płucnej, stanów związanych z redukcją białek osocza (ciśnienie onkotyczne ↓) i / lub wzrostem ciśnienia tętniczego (↑ ciśnienie hydrostatyczne). Wartość pH przezotrzewnowego płynu opłucnowego wynosi zazwyczaj od 7, 4 do 7, 55.

Diagnozę różnicową między wysiękiem a wysiękiem można uzyskać mierząc białka i LDH w płynie opłucnowym i surowicy.