ogólność
Wypadnięcie odbytnicy polega na ucieczce przez kanał odbytu części odbytnicy. Dokładne przyczyny nie są jeszcze znane. Jednak podejrzewa się, że u źródła może wystąpić ogólne osłabienie mięśni miednicy.
Objawy są różne, a ich wygląd zależy od stopnia poślizgu odbytnicy. Poważne wypadanie odbytnicy wpływa w znacznym stopniu na jakość życia osób cierpiących na to.
Możliwości leczenia są liczne. Istnieją zarówno leczenie zachowawcze, jak i chirurgiczne. Wybór ścieżki terapeutycznej i jej powodzenie opierają się na kilku czynnikach, takich jak: nasilenie wypadania odbytnicy, powiązane choroby, wiek i ogólny stan zdrowia pacjenta.
Krótkie odniesienie anatomiczne: dno miednicy i odbytnica
Aby zrozumieć, co dzieje się w wypadaniu odbytnicy, należy dokonać krótkiego przeglądu anatomicznego dotyczącego dna miednicy i odbytnicy.
PODŁOGA PELVIC
Dno miednicy to zbiór mięśni, więzadeł i tkanki łącznej, znajdujących się u podstawy jamy brzusznej, w tak zwanym obszarze miednicy . Struktury te obejmują podstawową i niezbędną funkcję: służą do podtrzymywania i utrzymywania w swoich pozycjach cewki moczowej, pęcherza moczowego, odbytnicy, a u kobiet macicy.
WŁAŚCIWY JELIT
Odbytnica (lub kanał odbytniczy ) jest ostatnią częścią kanału jelitowego. Około 13-15 cm długości znajduje się między przewodem sigma jelita a odbytem (lub kanałem odbytu). Ściany kanału odbytniczego składają się z trzech różnych warstw tkanki:
- Błona śluzowa, w bezpośrednim kontakcie ze światłem kanału odbytniczego
- Warstwa tkanki mięśniowej
- Warstwa (zewnętrzna) tkanki tłuszczowej, mezorektum
Odbytnica jest punktem pobierania stolca, przed ich ewakuacją; ewakuacja, która jest kontrolowana przez skurcz mięśni i więzadeł dna miednicy.
Czym jest wypadanie odbytnicy
Wypadnięcie odbytnicy jest przesunięciem odbytnicy w dół, z ucieczką jej wewnętrznych ścian lub tylko błony śluzowej, przez odbyt.
KLASYFIKACJA PROLASSU PROSTOWEGO
Czasami wypadanie odbytnicy określa występ ścian, które tworzą kanał odbytniczy; w innych przypadkach, z drugiej strony, powoduje ucieczkę błony śluzowej lub uszkodzenie wewnętrzne, niewidoczne na zewnątrz.
W związku z tym można wyróżnić następujące typy wypadania odbytnicy:
- Całkowite wypadnięcie odbytnicy . Charakterystyka: ściany, które tworzą kanał odbytniczy, wychodzą całkowicie z odbytu.
- Wypadanie odbytnicze błony śluzowej odbytnicy (lub częściowe wypadnięcie ). Charakterystyka: błona śluzowa jest jedyną częścią odbytnicy, która wystaje z odbytu.
- Wgłobienie odbytnicy wewnętrznej . Charakterystyka: odbyt poślizgnął się na sobie, nie wystając jednak z kanału odbytu.
Ta klasyfikacja jest najbardziej znana. Należy jednak pamiętać, że każdy rodzaj wypadnięcia odbytnicy można podzielić na dalsze podtypy, różne dla niektórych cech klinicznych. Aby nie komplikować tego tekstu, zdecydowaliśmy się zgłosić tylko trzy główne kategorie.
epidemiologia
Dokładna częstość wypadania odbytnicy jest nieznana. Z pewnością ustalone przypadki są mniejsze niż rzeczywiste.
Najbardziej dotknięte są osoby dorosłe, zwłaszcza osoby w podeszłym wieku (powyżej pięćdziesiątki) i kobiety. Jednak wypadanie odbytnicy może również wystąpić u niektórych młodych osób (rzadko) iu dzieci w wieku od jednego do trzech lat.
Przyczyny wypadania odbytnicy
Dokładna przyczyna wypadnięcia odbytnicy nie jest jeszcze znana. Najbardziej akceptowaną hipotezą jest osłabienie struktur (mięśni, więzadeł i tkanki łącznej) dna miednicy. Poniżej omawiamy możliwe przyczyny tego osłabienia.
CZYNNIKI RYZYKA
Wydaje się, że zaangażowanych jest kilka czynników ryzyka, które rozciągają i urazują mięśnie, więzadła i tkankę łączną obszaru miednicy.
- Zwiększone ciśnienie w jamie brzusznej dzięki:
- zaparcie
- biegunka
- łagodny przerost prostaty
- ciąża
- przewlekłe zapalenie oskrzeli (np. przewlekła obturacyjna choroba płuc i mukowiscydoza)
- Poprzednia operacja narządów miednicy
- Zakażenia pasożytnicze (na przykład ameba i schistosomatoza)
- Choroby neurologiczne, takie jak:
- Guzy kręgosłupa
- Zespół Cauda equina
- Przepuklina dysku
- Stwardnienie rozsiane
- Uszkodzenie okolicy lędźwiowej
Jest bardzo mało prawdopodobne, że wystąpienie tylko jednej z wyżej wymienionych okoliczności może spowodować wypadnięcie odbytnicy. Na przykład urodzenie prawie nie powoduje wypadnięcia odbytnicy.
Jednak szanse, w niezwykły sposób, zwiększają się, gdy pojedyncze traumatyczne epizody są powtarzane, łącząc się ze sobą (na przykład więcej ciąż, biegunki lub przewlekłe zaparcia itp.). To wyjaśnia również, dlaczego osoby starsze są najbardziej dotknięte chorobą.
CZYNNIKI RYZYKA W DZIECIU
Zaobserwowano, że wypadanie odbytnicy jest związane z pewnymi chorobami u dzieci. Związki dotyczą zespołu Ehlersa-Danlosa, choroby Hirschsprunga, wrodzonego megakolonu, niedożywienia i polipów odbytnicy.
Objawy, objawy i powikłania
Objawy i oznaki wypadania odbytnicy zależą od ciężkości i stopnia progresji samego wypadnięcia. W rzeczywistości im poważniejsze, tym dłużej objawy są jasne i oczywiste.
Pacjent może narzekać:
- Ucieczka masy tkanki, odbytnicy, z odbytu
- ból
- Zaparcie i poczucie nieudanego opróżniania jelit po przejściu do ciała
- Nietrzymanie stolca
- Śluz i krew z odbytu
- Obecność pierścieni śluzowych wokół odbytu
- Owrzodzenia odbytnicy
- Zmniejszony ton (hipotonia) zwieracza odbytu
NAJWAŻNIEJSZE OBJAWY
Najbardziej charakterystycznym objawem wypadania odbytnicy jest poślizg odbytnicy i jej wyjście z odbytu. Występ ten, na początku zakłócenia, pojawia się tylko w pewnych sytuacjach; podczas gdy staje się przewlekłą obecnością w najbardziej zaawansowanych stadiach choroby.
Początkowy etap: wypadanie odbytnicy występuje, gdy pacjent idzie do ciała; gdy tylko pacjent wstanie z toalety, odbytnica cofa się i przyjmuje normalną pozycję.
Etap pośredni: wypadanie pojawia się coraz częściej, nawet po trywialnym kichnięciu lub kaszlu.
Końcowy etap: wypadanie odbytnicy staje się stanem stałym, co wpływa na standard życia pacjenta. W rzeczywistości może wystąpić nawet bez określonego powodu (na przykład podczas spaceru). Ci, którzy cierpią z tego powodu, zmuszeni są od czasu do czasu przywrócić odbytnicę na miejsce za pomocą cyfrowego nacisku.
NIEWŁAŚCIWOŚĆ, KRWI I HIGIENA
Wypadanie odbytnicy jest często przyczyną nietrzymania stolca, krwawienia i utraty śluzu z odbytu. W obliczu tych objawów pacjent ma trudności z zarządzaniem higieną osobistą.
RECTAL ULCERS
Owrzodzenia odbytnicy są kolejnym klasycznym objawem, który wpływa na wypadającą powierzchnię odbytnicy (to znaczy wyjście z odbytu).
KLASYCZNY ZNAK KLINICZNY
Typowym objawem wypadania odbytnicy, który pomaga lekarzowi w diagnozie, jest pojawienie się niektórych pierścieni śluzu czerwonego wokół odbytu.
POWIKŁANIA
Powikłania wypadania odbytnicy są rzadkie, ale bardzo poważne. Możliwe, że część odbytnicy, która uciekła, pozostaje zamknięta na zewnątrz odbytu i wykluczona z krążenia krwi. W rezultacie ta część ulega martwicy. Jest to bardzo bolesna okoliczność, która wymaga pilnego i starannego leczenia.
CHOROBY TOWARZYSZĄCE
Głównymi związanymi chorobami są cystocele, rectocele i wypadanie macicy . Te patologie wpływają wyłącznie na płeć żeńską i dzielą się, wraz z wypadaniem odbytnicy, tą samą przyczyną wyzwalającą: ogólne osłabienie dna miednicy.
diagnoza
Diagnoza wypadania odbytnicy może wymagać kilku testów, ponieważ niektóre objawy przypominają inne choroby (na przykład hemoroidy). Dlatego ścieżka diagnostyczna opiera się również na diagnostyce różnicowej.
Lekarz rozpoczyna badanie przedmiotowe odbytnicy ; po czym może polegać na:
- proctoscopy
- Sigmoidoskopia
- kolonoskopia
- defekografii
- Manometria anorektalna
- Mikroskopowa kontrola kału i koprocultury
FIZYCZNE BADANIE PRAWA
Fizyczne badanie odbytnicy dostarcza wielu informacji, dotyczących na przykład rodzaju wypadnięcia odbytnicy lub obecności (lub nie) krwi, śluzu, zaczerwienienia błony śluzowej i wrzodów odbytnicy.
Obraz kończy się badaniem miednicy (dla kobiet) i ankietą dotyczącą historii choroby pacjenta (wywiad medyczny).
W przypadku badania miednicy stwierdza się, czy pacjent cierpi na jedną z chorób związanych z wypadaniem odbytnicy (wypadanie macicy, torbiel lub odbytnica). Anamneza pozwala natomiast wyjaśnić, czy za cierpiącym nie ma zaparcia lub nietrzymania stolca.
PROCTOSCOPY, SIGMOIDOSCOPIA I COLONSCOPIA
Proktoskopia wykorzystuje metalową rurkę ( proktoskop ), która umieszczona w jamie odbytniczej pozwala na analizę jej ścian i śluzówki. Przed użyciem pacjent musi przejść lewatywę w celu oczyszczenia ścian odbytnicy. Jest to bardzo przydatny test, ponieważ bada nie tylko wypadanie odbytnicy, ale także obecność polipów i hemoroidów .
Poprzez sigmoidoskopię obserwujemy stan zdrowia błony śluzowej odbytnicy i możliwą obecność wrzodów odbytnicy. W tym celu do kanału odbytu wprowadza się elastyczną sondę wyposażoną w kamerę. Możliwe jest również pobranie próbki tkanki (biopsji), która ma być analizowana później w laboratorium.
Kolonoskopia pozwala zobaczyć, za pośrednictwem kolonoskopu, czy występują jakieś nieprawidłowe tkanki lub zmiany nowotworowe wewnątrz jelita grubego (jelita grubego).
badanie | MICROdentistry |
proctoscopy | Wymaga użycia lewatywy; wstawienie proctoscope może być denerwujące. W takich przypadkach stosuje się znieczulenie miejscowe. |
Sigmoidoskopia | Wkładanie sondy może powodować dyskomfort. W takich przypadkach zalecane są środki uspokajające. Pacjent może odczuwać ruchy powietrza (meteoryt) lub uczucie ciśnienia. |
kolonoskopia | Wkładanie kolonoskopu może powodować dyskomfort. W tym celu pacjent otrzymuje środki uspokajające i przeciwbólowe. Ryzyko urazu spowodowane instrumentem jest bardzo niskie. |
defekografii
Defekografia jest badaniem radiograficznym wykonywanym za pomocą fluoroskopu i wprowadzanym w życie w przypadku wystąpienia zaburzeń żołądkowo-jelitowych.
Aby wykonać defekografię, pacjent siedzi na specjalnej toalecie, połączonej z instrumentem radiograficznym. Podczas badania na monitorze obserwuje się skurcze jelit, ewakuację i fazę opróżniania odbytnicy. Obrazy pokazują pozycje przewodu odbytniczego i rodzaj wypadnięcia odbytnicy. W rzeczywistości, oprócz rozróżnienia wewnętrznego wgłobienia odbytnicy, pojawia się również różnica między wypadaniem odbytnicy błony śluzowej a łagodną formą całkowitego wypadnięcia odbytnicy.
Defekografia to wyczerpujące, ale także inwazyjne badanie.
MANOMETRIA ANO-RECTAL
Manometrię doodbytniczą stosuje się do pomiaru kurczliwości mięśni zwieracza kanału odbytniczego i odbytniczego. To bardzo rzadkie badanie.
terapia
Terapia wypadania odbytnicy obejmuje dwa rodzaje leczenia: zachowawcze i chirurgiczne . Wybór jednego lub drugiego zależy od rodzaju wypadnięcia odbytnicy i stopnia jej nasilenia.
ZABIEG KONSERWACYJNY
Leczenie zachowawcze obejmuje środki zaradcze, przydatne, gdy wypadnięcie odbytnicy jest w powijakach. Są to środki zaradcze mające na celu złagodzenie objawów lub przyczyn samego wypadnięcia, takich jak zaparcia lub biegunka.
Konserwatywne podejście różni się w zależności od tego, czy pacjent jest dzieckiem, czy dorosłym.
U dzieci: użycie środka nawilżającego pozwala na delikatne ułożenie odbytnicy. Z drugiej strony, aby poradzić sobie z zaparciami, można zastosować lekki środek przeczyszczający i zaleca się dietę bogatą w błonnik i wodę. Wreszcie, innym lekiem jest zastosowanie roztworu do obliteracji żylaków w celu ustabilizowania odbytnicy.
U dorosłych: również w tym przypadku zalecana jest dieta bogata w błonnik, pij dużo wody i przyjmuj środki przeczyszczające. Ponadto, dla niektórych pacjentów, w pozycji analnej stosuje się gumowy pierścień. Ten ostatni jest zwykle środkiem tymczasowym, oczekującym na operację.
LECZENIE CHIRURGICZNE
Leczenie chirurgiczne obejmuje dwa możliwe podejścia operacyjne:
- Podejście brzuszne
- Podejście kroczowe
Dla każdego podejścia istnieje duża liczba różnych metod interwencji. Wybór najodpowiedniejszej metody jest dokonywany przez chirurga na podstawie cech pacjenta (wiek, płeć, objawy itp.) I rodzaju wypadnięcia odbytnicy.
Podejście brzuszne . Większość zabiegów polega na cięciu ( resekcji ) wypadniętego przewodu odbytniczego, po którym następuje utrwalenie ( rektopeksja ), przez zszycie, pozostałej jamy odbytniczej. Prostopeksja jest zwykle wykonywana na poziomie sakralnym lub przedsakralnym.
Podejście brzuszne jest nieco inwazyjne. Dlatego zazwyczaj wykonuje się go u młodych dorosłych, a procedury są udoskonalane do resekcji i prostopeksji za pomocą minimalnie inwazyjnej laparoskopii.
Główne procedury brzuszne:
- Resekcja przednia
- Splot z protezą Marlexa (lub zabieg Ripsteina)
- Rectopexy ze szwem
- Represyjna resekcja (lub procedura Frykmana Goldberga)
Podejście kroczowe . Procedury kroczowe dotyczą starszych pacjentów lub gdy operacja brzucha może być ryzykowna. Podejście kroczowe powoduje mniej powikłań i mniej bólu. Może być również wykonywany w znieczuleniu miejscowym.
Najczęściej stosowaną metodą jest tzw. Procedura Delorme . Przyjęto jednak również cerclage analne (lub wątek Thierscha ) i odbytnicę kroczową Altemeiera .
LECZENIE CHIRURGICZNE U DZIECI
Operacja u dzieci w wieku poniżej 4 lat staje się konieczna, gdy leczenie zachowawcze, trwające co najmniej rok, nie przyniosło żadnych korzyści. Dlatego, jeśli mały pacjent nadal skarży się na ból, ciągłe wypadanie odbytnicy, wrzody i krwawienie, operację należy traktować poważnie.
Jeśli chodzi o dorosłych, podejście operacyjne może być brzuszne lub kroczowe, a wybór najbardziej odpowiedniej procedury zależy od rozpatrywanego przypadku.
POWIĄZANIA POSTO OPERACYJNE
Jak w przypadku każdego zabiegu chirurgicznego, operacje wypadania odbytnicy nie są bez komplikacji. Poniżej znajduje się tabela z głównymi powikłaniami pooperacyjnymi.
Powikłania pooperacyjne:
- Krwawienie i pękanie (tj. Ponowne otwarcie zszytej rany)
- Wrzody błony śluzowej odbytnicy
- Martwica ścian odbytnicy
- Nowe wypadanie odbytnicy (15% przypadków)
Rokowanie i zapobieganie
Rokowanie wypadania odbytnicy zależy od kilku czynników i dlatego zasługuje na ocenę w każdym przypadku.
U starszych pacjentów wypadanie odbytnicy, jeśli nie jest leczone, znacznie wpływa na jakość życia. Jednak dostępne metody leczenia nie zawsze zapewniają pozytywne rokowanie. W rzeczywistości leczenie zachowawcze ma tymczasowy efekt, a powodzenie zabiegu zależy od wielu czynników, takich jak: wiek i ogólny stan zdrowia pacjenta, nasilenie wypadania odbytnicy i chorób towarzyszących.
Rokowanie jest lepsze dla dzieci. Dla nich rozwiązanie wypadania odbytnicy może być spontaniczne lub wymaga jedynie leczenia zachowawczego (90% przypadków).
