Ogólne informacje
Możliwości leczenia białaczki zależą od rodzaju choroby, jej stadium, ogólnego stanu zdrowia pacjenta i jego wieku w momencie rozpoznania.
Przewlekła białaczka szpikowa była pierwszą postacią nowotworu, dla której wprowadzono specyficzny lek (mesylan imatinibu), aktywny wobec komórek białaczkowych z chromosomem Philadelphia. Ten skuteczny inhibitor kinazy tyrozynowej był prekursorem nowej strategii leczenia, chociaż z biegiem lat zrozumiano, że klony nowotworowe mogą rozwinąć formę oporności na jego działanie farmakologiczne po mutacji genetycznej. Obecnie badania eksperymentują z alternatywnymi inhibitorami kinazy tyrozynowej, zdolnymi do interwencji w przypadkach, gdy mesylan imatinibu traci swoją skuteczność. Terapie biologiczne (na przykład: interferon) wykorzystują naturalny składnik odpornościowy organizmu do rozpoznawania i niszczenia zmienionych lub niepożądanych komórek. Wreszcie, radioterapia pozwala na stosowanie wysokoenergetycznych promieni w celu uszkodzenia komórek białaczkowych i zatrzymania ich wzrostu.
Przeszczep komórek macierzystych i szpiku kostnego
W przypadkach nawracających lub gdy standardowe leczenie nie obiecuje dobrego rokowania, można pomyśleć o bardziej agresywnych alternatywach terapeutycznych, takich jak autologiczne lub alogeniczne przeszczepianie komórek macierzystych .
Przesłanka : źródła komórek macierzystych są reprezentowane przez szpik kostny, krew obwodową i pępowinę. Można odróżnić przeszczep:
- Autologiczny : pacjent daje sobie komórki macierzyste.
- szpik kostny pacjenta;
- krew obwodowa (mobilizacja).
- Allogeniczne : komórki macierzyste pochodzą od dawcy.
- szpik kostny dawcy;
- krew obwodowa (mobilizacja):
- pępowina (krew pępowinowa).
Przeszczep komórek macierzystych to procedura, której celem jest zastąpienie zmienionego szpiku kostnego bogactwem zdrowych komórek, uzyskanych od dawcy lub od samego pacjenta, zdolnych do odtworzenia układu krwiotwórczego i odpornościowego biorcy.
Przed przeszczepem komórek macierzystych pacjent otrzymuje wysokie dawki chemioterapii lub radioterapii w celu zmniejszenia pozostałości nowotworowych i zniszczenia chorego szpiku kostnego (leczenie mieloablacyjne). Następnie narząd hematopoetyczny w stanie aplazji szpiku musi zostać zrekonstruowany przez:
- Przeszczep komórek macierzystych : komórki pobiera się z krwi obwodowej (przez mobilizację przy użyciu cytostatyków w wysokich dawkach) samego pacjenta lub pobiera przez kompatybilnego dawcę, a następnie ponownie wprowadza do osobnika białaczkowego za pomocą transfuzji krwi. Zawiesina komórek macierzystych pomoże odbudować szpik kostny.
- Przeszczep szpiku kostnego : komórki pobiera się bezpośrednio z narządu krwiotwórczego przez aspirację.
Można wyróżnić dwie różne formy transplantacji:
- Autologiczny przeszczep : komórki macierzyste lub próbki szpiku kostnego są pobierane od pacjenta przed chemioterapią w wysokich dawkach i są kriokonserwowane.
- Przeszczep allogeniczny : pacjent otrzymuje komórki macierzyste lub szpik kostny od odpowiedniego dawcy częściowo lub całkowicie zgodnego histologicznie (przykład: rodzeństwo identyczne z HLA, haploidentyczny rodzinny lub identyczny z HLA dawca nie znany).
W przypadku przeszczepu allogenicznego przeszczepione komórki macierzyste, limfocyty T i NK dawcy mogą reagować przeciwko wszelkim pozostałym klonom białaczkowym (immunomediowane działanie przeciwnowotworowe, zwane „ przeszczepem przeciw białaczce ”), oprócz umożliwienia rekonstytucji immunologicznej. Również z tego powodu przeszczep allogeniczny, w przeciwieństwie do przeszczepu autologicznego, wydaje się potencjalnie leczniczy, zwłaszcza jeśli leczenie ma miejsce przed zarejestrowaniem chemooporności przez pacjentów.
Przeszczep szpiku kostnego
Uzasadnienie przeszczepu szpiku kostnego : w początkowej fazie przygotowawczej, zwanej „schematem kondycjonowania”, podaje się supraaksymalną cytostatykę przeciwnowotworową. Ta interwencja ma na celu zmniejszenie pozostałości nowotworowych i wywołanie przedłużonej lub nieodwracalnej aplazji (niewydolność szpiku kostnego). W następnym etapie wstrzyknięcie komórek macierzystych (transfuzja) umożliwi odzyskanie funkcji szpiku kostnego.
Kondycjonowanie (faza przygotowawcza do przeszczepu) ma podwójny cel:
- zminimalizować resztkowe komórki patologiczne (wyeliminować patologię)
- w allogenicznym przeszczepie szpiku kostnego „przygotować” wszczepienie komórek macierzystych dawcy do jamy szpikowej biorcy i wywołać głęboką immunosupresję, aby uniknąć odrzucenia.
Po 24-48 godzinach od zakończenia kondycjonowania przechodzimy do rzeczywistej fazy transplantacji. Zdrowe komórki, uprzednio zebrane i kriokonserwowane, są podawane dożylnie (lub „ponownie wlewane”, jeśli jest to przeszczep autologiczny). Dzięki mechanizmom rozpoznawania, w których pośredniczą specyficzne cząsteczki, wlewane komórki są w stanie znaleźć drogę do samego szpiku kostnego. Podczas kolejnej fazy „ ukorzeniania hematopoetycznego ” komórki macierzyste są w stanie osiedlić się w mikrośrodowisku szpiku kostnego i rozpocząć odzyskiwanie hematopoezy, wraz ze wzrostem liczby leukocytów, płytek i hemoglobiny po 15-30 dniach.
Mobilizacja krwiotwórczych komórek macierzystych
Krwiopochodnych prekursorów krążących we krwi obwodowej można zebrać przez leukaferezę (procedura, która pozwala na pobranie krwiotwórczych komórek macierzystych z krwi obwodowej), a następnie kriokonserwować, a następnie przeszczepić w celu odtworzenia układu krwiotwórczego pacjentów z nowotworami poddanych poprzedniej fazie kondycjonowania (przed przeszczepem) pacjenci są leczeni potencjalnie leczniczymi (ale mieloablacyjnymi) dawkami chemioterapii lub radioterapii).
Korzyści z zabiegu w porównaniu z przeszczepem szpiku kostnego:
- unikać znieczulenia ogólnego;
- zbiera komórki macierzyste nawet w przypadku wcześniejszej radioterapii miednicy;
- szybsze zakorzenienie po infuzji;
- zmniejszenie toksyczności zakaźnej i krwotocznej związanej z cytopenią po kondycjonowaniu.
Cel transplantacji hematopoetycznych komórek macierzystych jest zatem identyfikowany z gojeniem. Osiągnięcie tego warunku z kolei zależy od realizacji następujących głównych celów:
- Całkowity zanik totipotentnego przedziału komórek macierzystych: uzyskuje się przez poddanie pacjenta zwalczającej się terapii cytostatycznej (chemioterapia lub radioterapia) w fazie przed przeszczepem ( faza kondycjonowania ).
- W przypadku wszczepienia krwiopochodnych reinfuzowanych komórek macierzystych konieczne jest przezwyciężenie reakcji przeszczepu, w której pośredniczą komórki immunokompetentne : - pacjenta odpowiedzialnego za odrzucenie (poważne powikłanie, w którym organizm odrzuca przeszczepione komórki);
- dawcy odpowiedzialnego za chorobę przeszczep przeciwko gospodarzowi (GVHD), w której ponownie wprowadzone komórki odrzucają organizm, w którym zostały przeszczepione.
Przeszczepienie łodygi lub szpiku kostnego jest opcją terapeutyczną rozważaną szczególnie dla młodych pacjentów, ponieważ wymaga dobrych warunków ogólnych i wymaga intensywnej procedury i przedłużonego pobytu w szpitalu. Dziś jednak, jeśli pozwalają na to warunki, przeszczepienie pnia można również przeprowadzić u starszych pacjentów, dostosowując procedurę do konkretnego przypadku białaczki (na przykład stosując niższe dawki chemioterapii w celu uzyskania mieloablacji).
