Co to jest białaczka?
Białaczka to nowotwór krwi charakteryzujący się proliferacją i akumulacją klonów nowotworowych w szpiku kostnym, krwi obwodowej i narządach limfatycznych.
Badanie fizykalne
Diagnoza jest zawsze poprzedzona wykryciem danych klinicznych pacjenta ( wywiad ) i badaniem fizycznym, przez które poszukuje się możliwej obecności obrzękniętych węzłów chłonnych lub wzrostu objętości wątroby i śledziony. Ponadto badanie lekarskie pozwala ocenić: ogólne warunki, gorączkę, pocenie się, utratę masy ciała, infekcje, wcześniejsze anemizacje lub epizody krwawienia.
Badanie krwi
Kompletna morfologia i ocena morfologiczna przez rozmaz krwi obwodowej są niezbędne dla orientacji diagnostycznej.
- Całkowita liczba krwinek
- Liczba komórek: liczba czerwonych krwinek, leukocytów i płytek krwi.
- Poziom Hb.
- Rozmaz krwi obwodowej
- Próbka krwi obwodowej, pobrana od pacjenta i wysłana do laboratorium analitycznego, poddawana jest badaniu morfologicznemu pod mikroskopem w celu stwierdzenia obecności wybuchów.
- Określenie parametrów chemicznych krwi: azotemia, glikemia, transaminazy itp.
- Profil biochemiczny czynności nerek, enzymów wątrobowych i bilirubinemii, mocznicy, LDH, beta-2-mikroglobulinemii (wskaźniki czynności nerek i wątroby).
W przypadku białaczki badanie krwi zwykle pokazuje:
- Niedokrwistość : zmniejszone stężenie hemoglobiny i liczba krwinek czerwonych;
- Małopłytkowość : zmniejszenie liczby płytek krwi;
- Leukocytoza : wzrost liczby leukocytów (rzadziej obserwuje się stan leukopenii ze zmniejszeniem liczby białych krwinek).
Interpretacja badania krwi
Uwaga referencyjna: Ostra białaczka limfoblastyczna = ALL; Ostra białaczka szpikowa = LMA; Przewlekła białaczka limfatyczna = LLC; Przewlekła białaczka szpikowa = CML.- Większość pacjentów wykazuje pewne nieprawidłowości w morfologii krwi. Rozmaz obwodowy wskazuje na obecność blastów u pacjentów z ostrymi białaczkami . W charakteryzowaniu postaci ALL konieczne jest zastosowanie technik immunologicznych w celu uzyskania pełnej definicji diagnostycznej, w przeciwieństwie do AML, gdzie morfologia i cytochemia są wystarczająco wskazujące, aby odróżnić różne podtypy.
- Aby zdiagnozować CLL, musi występować zmienny stopień limfocytozy (duża liczba limfocytów między 10 000 a 150 000 / mm3). Bezwzględna liczba neutrofili jest zwykle prawidłowa; liczba czerwonych krwinek i płytek krwi zmniejszyła się nieznacznie. Zgodnie z kryteriami skodyfikowanymi przez grupę FAB ( francusko-amerykańsko-brytyjska, która organizuje cechy morfologiczne i cytochemiczne w schematach umożliwiających klasyfikację różnych typów białaczki), warunkiem potwierdzenia diagnozy CLL jest obecność nietypowych elementów limfocytów (prolimfocyty, immunoblasty i limfoblasty) mniej niż 10% we wzorze leukocytów. Ponadto możliwe jest wykrycie dojrzałych limfocytów z rzadką i nie ziarnistą cytoplazmą oraz obecność cieni Grumprechta (ekspresja pęknięcia komórek urazowych, typowe odkrycie CLL).
- CML definiuje się jako liczbę białych krwinek: liczba krwinek wykazuje leukocytozę, która może zmieniać się od 20 do 300 x 109 / l WBC (WBC = liczba białych krwinek na litr krwi). Ocena morfologiczna krwi obwodowej ujawnia dojrzałe i niedojrzałe elementy szeregu granulocytów obojętnochłonnych i często obserwuje się wzrost liczby eozynofili, monocytów i / lub w szczególności bazofilów. W przeciwieństwie do klonów białaczkowych AML, komórki te są dojrzałe i funkcjonalne. Liczba płytek krwi może być normalna (w 60% przypadków), zwiększona (30%) lub zmniejszona. Obrazowi skromnej niedokrwistości mogą towarzyszyć wyniki leukocytozy i / lub trombocytozy. Leukocytowa fosfataza alkaliczna jest ogólnie zmniejszona lub nieobecna. Inne użyteczne wyniki laboratoryjne do diagnozy mogą być reprezentowane przez ogólnie wysoki poziom mocznicy i LDH w surowicy.
- Aby sklasyfikować AML, do charakterystyki morfologicznej stosuje się odpowiednie plamy panoptyczne (umożliwiające jednoczesną obserwację wszystkich komórek krwi) rozmazów krwi obwodowej i szpiku kostnego. LMA jest również diagnozowana przez wykazanie dowodów na określone aktywności enzymatyczne i obecność określonych substancji uważanych za specyficzne dla pewnych typów komórek (charakterystyka cytochemiczna).
Badanie kości i rdzenia kręgowego
Szpik kostny można przyjmować na dwa różne sposoby:
- Biopsja szpiku kostnego
- Aspiracja szpiku kostnego
Obie procedury, wykonywane w znieczuleniu miejscowym, polegają na nakłuciu kości (na poziomie grzebienia biodrowego mostka lub kości udowej) w celu pobrania niewielkiej ilości krwi ze szpiku kostnego i niewielkiego fragmentu kości w przypadku biopsji,
Lekarz, używając mikroskopu, zbada próbkę, aby zidentyfikować obecność komórek nowotworowych: igła szpiku kostnego umożliwia wykonanie badania cytologicznego, podczas gdy biopsja pozwala na przeprowadzenie badania histologicznego . Pobrana próbka szpiku kostnego może być również poddana innym badaniom diagnostycznym: badaniu morfologicznemu (identyfikacja mikroskopowa wybuchów), cytochemii, cytometrii przepływowej, cytogenetyce i biologii molekularnej. Aspiracja szpiku kostnego i biopsja szpiku kostnego umożliwiają identyfikację rodzaju białaczki i określenie rodzaju strategii terapeutycznej, która ma zostać przyjęta.
Badanie diagnostyczne, które jest czasami wykorzystywane do dalszej oceny oceny ostrej białaczki limfoblastycznej i ostrej białaczki szpikowej jest rachikentezą, która polega na nakłuciu lędźwiowym (w dolnej części pleców); za pomocą cienkiej igły włożonej między dwa ostatnie kręgi pobiera się próbkę płynu mózgowo-rdzeniowego (płyn wypełniający przestrzenie wokół mózgu i rdzenia kręgowego). Próbka alkoholu zostanie zbadana w laboratorium w poszukiwaniu komórek nowotworowych lub innych oznak zmian.
Uwagi interpretacyjne dotyczące badania szpiku kostnego
- Analiza próbki szpiku kostnego ustala diagnozę białaczki. Morfologia wybuchów umożliwia rozróżnienie pomiędzy ALL i LMA .
- Szpik kostny, w ALL, generalnie wykazuje jednorodny i rzucający się w oczy naciek przez limfoblasty, małe i o słabej cytoplazmie, które zastępują normalne elementy szpiku kostnego. W celu rozpoznania AML 30% komórek jądrzastych w aspiracie musi składać się z blastów pochodzenia mieloidalnego.
- Mieloblasty charakteryzują się ciałami Auera, które są wielokrotnymi skupiskami ziarnistego niebiesko-szarego materiału, które tworzą wydłużone igły, widoczne w cytoplazmie klonów białaczkowych. Obecność ciał Auer jest diagnostyczna dla AML, ponieważ struktury te nie pojawiają się we WSZYSTKIM.
- W CLL, aspiracja igły szpiku kostnego pokazuje zmienną infiltrację limfocytów pomiędzy 40% a 95% wszystkich komórek.
- W przypadku CML aspirat szpiku kostnego ujawnia wyraźną nadkomórkowość z przerostem serii granulocytów i często również megakariocytów. Biopsja szpiku kostnego potwierdza rozrost szpiku z wyraźnym zmniejszeniem przedziału erytroidalnego i prawie całkowitym zanikiem składnika tłuszczowego. Tekstura włókien siatkowatych szpiku kostnego może być prawidłowa lub nieznacznie zwiększona (zwłóknienie szpiku koreluje z bardziej zaawansowanymi stadiami nowotworu).
Analiza immunofenotypowa
Wieloparametryczna cytometria przepływowa, stosowana do komórek obecnych w próbce krwi lub szpiku kostnego, pozwala na bardziej dogłębną charakterystykę populacji komórek biorących udział w patologii: immunofenotypowanie, po znakowaniu przeciwciałami monoklonalnymi, umożliwia identyfikację specyficznych antygenów powierzchni, co pozwala na typowanie klonów (rozróżnia na przykład ekspansję monoklonalną B lub CD5 + w LLC).
Uwagi interpretacyjne do analizy immunofenotypowej
- W białaczkach limfoidalnych oznaczenie immunofenotypu pozwala na scharakteryzowanie limfocytów: w cytofluorymetrii identyfikuje się pochodzenie limfoblastów (odróżnia komórki B od T). CLL wyraża niektóre antygeny powierzchniowe, takie jak CD38, CD19, CD20, CD23, CD52 itp. Ponadto cytometria pozwala na wykazanie obecności Ig powierzchniowej i ekspresji monoklonalnej w białaczkach limfoidalnych (przykład: wszystkie komórki wyrażają tylko łańcuchy lekkie Ig typu κ lub tylko typu λ). Komórki nowotworowe odpowiadają mniejszej subpopulacji komórek B wyrażających immunoglobulinę M (IgM) i immunoglobulinę D (IgD) lub antygen CD5 + związany z klonami T na powierzchni komórki.
- Niektóre specyficzne antygeny linii mieloidalnej, takie jak CD13, CD33, CD41 itp. zostały użyte do zdiagnozowania AML : określenie immunofenotypu za pomocą przeciwciał monoklonalnych wykazuje mniej lub bardziej specyficzne markery powierzchniowe i / lub cytoplazmatyczne, co pozwala zidentyfikować różne etapy różnicowania komórkowego.
Analiza cytogenetyczna i molekularna
W laboratorium bada się chromosomy, geny i ekspresję transkryptów pobranych z komórek krwi, szpiku kostnego lub węzłów chłonnych w celu ustalenia rodzaju białaczki.
- Konwencjonalna analiza cytogenetyczna (rekonstrukcja kariotypu): badanie wykrywające nieprawidłowości chromosomalne w komórkach patologicznych. Ta analiza rozpoznaje „pierwotne” anomalie (obecne we wszystkich nieprawidłowych komórkach), odpowiedzialne za wczesne etapy transformacji. Identyfikuje „wtórne” zmiany odpowiedzialne za fazy ewolucji klonalnej. Musi zidentyfikować zmiany nieistotne dla patogenezy choroby, ponieważ jest to prosty wyraz niestabilności genetycznej.
- Cytogenetyczna analiza molekularna : FISH (fluorescencyjna hybrydyzacja in situ) to badanie łączące wiedzę cytogenetyczną i techniki molekularne. Sondy oznaczone fluorochromami pozwalają wykryć w chromosomach lub w jądrach interfazy obecność sekwencji DNA rzędu wielkości między dziesiątkami a setkami Kb.
- Techniki biologii molekularnej : PCR (czuła technika analityczna, która wykrywa obecność „rzadkich” komórek), RT-PCR (PCR poprzedzona odwrotną transkrypcją) itp.
Uwagi interpretacyjne dotyczące analizy cytogenetycznej i molekularnej
- W diagnostyce przewlekłej białaczki szpikowej niezbędne są testy cytogenetyczne. Chromosom Philadelphia można wykryć w 90–95% przypadków CML. Zastosowanie FISH (fluorescencyjna hybrydyzacja in situ) przy użyciu specyficznych sond dla genów BCR i ABL, pozwala na ilościowe oznaczenie pozytywnego klonu Ph. Analiza RT-PCR określa typ transkryptu BCR / ABL. W szczególności szczegółowa analiza trzech różnych transkryptów (p210, p190, p230), a więc różnych anomalnych białek, pozwoliła udokumentować, że są one częściej związane z różnymi fenotypami choroby: p210 - częste w CML, rzadkie we wszystkich ; p190 - częste u ALL, rzadko w CML, rzadko w AML; p230 - CML z wyraźną obecnością dojrzałej populacji granulocytów.
- AML charakteryzuje się licznymi anomaliami chromosomowymi, które były i nadal są identyfikowane: pozwalają one w szczególny sposób odróżnić białaczki de novo (z pierwotnym początkiem) od wtórnych. Zmiany cytogenetyczne i molekularne stanowią zatem dokładne odniesienie do identyfikacji specyficznych markerów różnych typów AML, które są ważne dla diagnozy i dla implikacji prognostycznych.
- Analiza cytogenetyczna LLA ujawnia obecność klonalnych aberracji chromosomalnych u 90% pacjentów. 30-50% postaci ALL ma pseudodiploidalny kariotyp, podczas gdy 30% ma hiperdiploidalną strukturę (zmiany w liczbie chromosomów). Najczęściej spotykane aberracje strukturalne to: t (9; 22), t (4; 11), t (8; 14) t (1; 19) t (11; 14) t (7; 14), 6q-,
- Nieprawidłowości cytogenetyczne w CLL obejmują: +12 (trisomia chromosomu 12 obecna w 25% przypadków), 14q +, zmiany strukturalne chromosomów 13, 11, 6, 17 (w szczególności, usunięcie długiego ramienia chromosomów 13, 6 i 11 oraz usunięcie krótkiego ramienia chromosomu 17). Wśród czynników biologicznych, które wystąpiły, zidentyfikowaliśmy: mutację genów, które regulują wytwarzanie Ig, ekspresję białka ZAP-70 (kinaza tyrozynowa wyrażana w prawidłowych limfocytach T: jedna z jej mutacji prowadzi do gorszego rokowania), ekspresja onkogen p53.
- We wszystkich nieprawidłowościach zwykle występują: translokacja t (8; 21) między chromosomami 8 i 21, która określa pochodzenie markera molekularnego zwanego AML1 / ETO; t (15; 17) i mutacja molekularna PML / RAR alfa; zmiany obejmujące pasmo chromosomowe 11q23 i chromosom 3.
Lekarz podczas formułowania diagnozy może przepisać inne analizy w odniesieniu do objawów i rodzaju białaczki. Testy te mogą być związane na przykład z prześwietleniem klatki piersiowej i USG jamy brzusznej w celu podkreślenia obrzęku węzłów chłonnych lub innych objawów, takich jak zwiększenie wielkości wątroby lub śledziony.
