Dr Andrea Gizdulich
wprowadzenie
Coraz częstsze występowanie nawykowych i uporczywych bólów głowy u pacjentów z anatomicznymi i / lub funkcjonalnymi problemami dotyczącymi aparatu stomatologicznego wyjaśnia potrzebę uwzględnienia wtórnych bólów głowy w patologiach stomatologicznych. Ponadto nie można lekceważyć faktu, że świadomość związku między tymi dwoma patologiami rozprzestrzeniła się nawet wśród środków masowego przekazu, wpływając na opinię publiczną. Zrozumienie związku przyczynowego między aparatem żucia a wtórnymi bólami głowy wymaga dogłębnej znajomości patofizjologii układu stomatognatycznego, początkowego układu pokarmowego, ale także części układu ruchu. Wyposażony w szkielet kości, stawy i złożoną i zróżnicowaną muskulaturę, ma bogate unerwienie i propriocepcję w dużej mierze zależną od drugiej i trzeciej gałęzi nerwu trójdzielnego, jak również od konkretnych organów, takich jak zęby, znajdujących się w łukach szczęki i żuchwy. Niektóre cechy szczególne nadają temu aparatowi wyjątkowe cechy anatomiczno-funkcjonalne w ludzkim ciele: żuchwa, unikalna i nierówna kość, ma dwa zwierciadlane połączenia, które wiążą ją z kościami skroniowymi (ATM), złożonymi w formie i funkcji, zawdzięczają swoją zdolność do zapewnienia ruchów rotacji i translacji w obecności krążków międzystawowych (na które włożone są górne końce zewnętrznych mięśni skrzydłowych). Gwarantuje to, że szczęka jest w stanie poruszać się w różnych płaszczyznach przestrzeni i praktycznie w nieskończonych kierunkach, aczkolwiek dla skromnych cech. Bogata muskulatura narządu żucia, umieszczona po obu stronach szczęki, jest równie zobowiązana do jednoczesnego uczestnictwa w dowolnej pozycji lub ruchu żuchwy. Funkcję mięśni wykonuje się głównie za pomocą silnych mięśni podnoszących, przez słabsze mięśnie obniżające, ponieważ są one wspomagane siłą grawitacji i innymi mięśniami, które powodują ruchy wystające. Wiele mięśni szyjki macicy współpracuje z mięśniami żucia, zwłaszcza z mięśniem czworobocznym i mostkowo-obojczykowo-sutkowym, którym powierza się ruch głowy na szyi, co w konsekwencji określa pozycję szczęki.
Ze wszystkich ruchów, które może wykonać szczęka, warto dokładnie rozważyć, co powoduje maksymalny możliwy kontakt pomiędzy dwoma łukami zębowymi. Pozycja maksymalnego zniekształcenia stomatologicznego, określana jako „okluzja”, jest niezbędna dla funkcji żucia. Przeprowadza się go pod koniec każdego cyklu żucia i ogólnie na początku każdego aktu połykania, tj. Do około 2000 razy w ciągu 24 godzin. Każdy składnik aparatu stomatognatycznego, mięśni, stawów, błon śluzowych, a zwłaszcza więzadeł zębodołowo-dentystycznych otaczających poszczególne korzenie, jest bogato unerwiony przez mechanoreceptory. W związku z tym każdy kontakt między łukami zębowymi w maksymalnym interpretacji wywołuje wpływowe proprioceptywne imputowanie tonu i postawy mięśniowej, które pod względem liczby i stężenia receptorów, być może nie mają sobie równych na żadnym innym terytorium organizmu. Okluzja zębów, uwarunkowana liczbą, kształtem i położeniem zębów, jest zatem związana z postawą głowy w celu zajęcia mięśni szyjnych. Współczesna fizjologiczna pozycja okluzji jest uważana za osiągniętą dzięki izotonicznemu i zrównoważonemu skurczowi kompetentnych mięśni. Ilekroć tej równowagi nie można osiągnąć z powodu różnych przyczyn, ale głównie związanych z sytuacją łuków zębowych, „dostosowana” okluzja będzie musiała zostać uznana za patologiczną.
Fizjopatologia bólu mięśniowo-szkieletowego
Postęp wiedzy klinicznej na temat bólu mięśni, z jego złożonymi objawami syndromicznymi, w ciągu ostatnich dwudziestu lat, został osiągnięty dzięki wielu uczonym, wśród których wywyższył osobowość Janet Travell, której studia otworzyły nowy fundamentalny rozdział diagnostyka jednego z najbardziej rozpowszechnionych cierpień.
Ból, określany jako mięśniowo-powięziowy, ponieważ obejmuje mięśnie szkieletowe i jego pasma i rozcięgna, jest korzystnie ustalany w mięśniach z większym zaangażowaniem posturalnym, zarówno w przypadku przewlekle aktywnych przyczyn (takich jak zobowiązanie do przymusowej adaptacji postawy), jak i ostrych przyczyn urazowych ( jak na przykład „uraz kręgosłupa szyjnego”). Patogeneza mojego bólu powięziowego jest skorelowana z mikrotraumatyczną zmianą drobnych struktur mięśniowych, sarkolemmy i retikulum endoplazmatycznego, która określałaby wzrost wolnego wapnia wewnątrzkomórkowego, powodując stabilne skrócenie sarkomerów, co w konsekwencji doprowadziło do stanu kryzysowego równowagi energii mięśniowej i niezdolność do ponownego wychwytu wapnia. Stwierdzono, że gdy przykurcz ma miejsce w obszarach mięśnia, w którym znajdują się płytki, występuje stan dysfunkcji niektórych blaszek, które wytwarzając nadmiar acetylocholiny w porównaniu ze zdolnością hydrolizy cholinoesterazy, doprowadziłyby do serii okręgów błędne ze zwiększonym przykurczem, skurczami naczyń włosowatych, zmniejszeniem spożycia metabolicznego, a także uwalnianiem substancji o działaniu uczulającym zarówno na wrażliwych, jak i wegetatywnych zakończeniach nerwowych w okolicy. Opisane teraz błędne koło określiłoby początek tak zwanych Myofascial Trigger Points (TrP). TrP (ryc. 2) jest nadpobudliwym guzkiem umieszczonym w pasmie napiętej, a zatem namacalnej tkanki mięśniowej, który po stymulacji powoduje intensywną lokalną bolesną odpowiedź, której czasami towarzyszą inne zjawiska, takie jak wywołany szok lokalny (lokalna reakcja skurczu ), ból odnosi się do dobrze zdefiniowanego i stałego obszaru dla każdego TrP i zmienionych odpowiedzi neurowegetatywnych i proprioceptywnych. Najbardziej charakterystyczny objaw odnosi się do bólu; patogeneza tej konkretnej allodynii nie jest całkowicie jasna; zamiast tego wiadomo, że zawsze występuje w określonej lokalizacji typowej dla TrP, który go wygenerował. Ponieważ miejsce TrP jest stałe w ciałach mięśniowych, ze względu na ich współzależność z siedzeniem płytek silnika („centralny” TrP) lub z wstawkami mięśni-ścięgien (TrP „ataku”), możliwe było utworzenie mapy stref odniesienie do bólu, biorąc pod uwagę, że również TrP pochodzące z różnych mięśni mogą mieć wspólne miejsce bólu związanego.
Etiopatogeneza i klinika zaburzeń czaszkowo-żuchwowych
Ruch żuchwy, który określa spotkanie łuków zębowych w okluzji, ze względu na jego ciągłą iterację, wymaga szybkiego i bezpośredniego działania mięśniowego. Dlatego początkowa pozycja żuchwy, powszechnie znana jako pozycja spoczynkowa, musi być w warunkach umożliwiających natychmiastowe wykonanie tego ruchu. Idealna pozycja spoczynkowa to taka, w której muskulatura znajduje się w stanie spoczynku w równym stopniu, zachowując jedynie podstawowy ton jako jedyne działanie skurczowe. Z fizjologicznej pozycji spoczynkowej można uzyskać fizjologiczne zamknięcie, które całkowicie zależy od warunków sprawności zębów. Gdy te warunki nie istnieją, muskulatura narządu żucia i szyjki macicy musi interweniować, aby stworzyć profilaktyczne miejsce spoczynku żuchwy, aby ruch był bezpośredni i gotowy. Zakwaterowanie odbywa się poprzez serię skurczów mięśniowych, które w rzeczywistości anulują sytuację mięśniowego odpoczynku, zamiast tego ustanawiają hipertonię różnych mięśniowych głów, co można zweryfikować za pomocą elektromiografii.
Noxae, które mogą zmienić okluzję, są wielorakie i mogą działać w każdym wieku życia; są one związane z zaburzeniami rozwoju kości szczęki, zaburzeniami wyrzynania i późniejszym wyrównaniem zębów, chorobami zębów, które określają uszkodzenia organiczne, a nawet utratą chorego zęba, a wreszcie przyczynami związanymi z terapiami dentystycznymi, gdy nie są one w stanie przywrócić zadowalające warunki morfologiczne i funkcjonalne łuków zębowych. Nieuniknioną konsekwencją takich nox jest zamknięcie umiejscowione w wymuszonej pozycji postawy i dziś słusznie uważane za patologiczne. Zmiana okluzyjna wywołuje stan zwany „Zaburzeniem czaszkowo-żuchwowym”, który można scharakteryzować różnymi obrazami klinicznymi. Obraz kliniczny, w większości przypadków, jest pozbawiony objawów, ale bogaty, a nie tylko obiektywne znaki, które wyrażają stan niepewnej równowagi. Kiedy i jeśli ta równowaga powinna się załamać, pojawiają się bóle głowy i bóle szyi, ekspresja na terenie głowy i szyi mięśniowo-powięziowego zespołu bolesnego. Wreszcie, istnieją obrazy kliniczne komplikowane przez towarzyszące zjawiska patologiczne wpływające na TMJ, wymuszone przez wymuszone przemieszczenie szczęki, które generują dźwięki stawowe i przeszkody o różnym charakterze i stopniu z lub bez bolesnych objawów. Aby lepiej zrozumieć możliwą miogeniczną patogenezę tych bólów głowy, warto zapoznać się z mapą obszarów odniesienia bólu spowodowanych przez główny TrP, zainspirowanych tekstem Travella i Simonsa (ryc. 3).
| HEADACHE | DOWÓD DOLOREMIOFASCIALE |
| Migrena (z aurą lub bez) | wysoki |
| Epizodyczny lub przewlekły napięciowy ból głowy | Bardzo wysoka |
| przewlekły lub napadowy klasterowy ból głowy | niski |
| Mieszane bóle głowy niezwiązane ze zmianami strukturalnymi | niski |
| Ostry lub przewlekły ból głowy i ból szyi związany z urazem głowy | Umiarkowane-High |
| Ból głowy i ból twarzy związany z zaburzeniami krążenia | niski |
| Ból głowy i ból twarzy związany z nienaczyniowymi zmianami czaszkowymi | niski |
| Ból głowy związany z przyjmowaniem - tłumienie substancji (alkohol, kofeina, azotany, leki przeciwbólowe itp.) | niski |
| Ból głowy związany z infekcjami | niski |
| Ból głowy związany z zaburzeniami metabolicznymi | niski |
| Powiązany ból głowy Zaburzenia czaszkowo-szyjkowo-żuchwowe | wysoki |
| Neuralgia nerwu czaszkowego | Low-Umiarkowany |
| Ból głowy szyjki macicy | wysoki |
Tabela 1 - Korelacja między bólami głowy i mięśniowo-powięziowym trp, zgodnie z kryteriami klasyfikacji bólów głowy, nerwobólów czaszkowych i bólu twarzy w International Headache Society.
Procedury diagnostyczne
Procedury diagnostyczne są podzielone na dwie odrębne fazy. Pierwszy, powierzony kryteriom semiotyki clicnic, ma na celu zbadanie istnienia problemów dotyczących aparatu stomatognatycznego, które uzasadniają kierunek diagnostyczny w kierunku stanu zaburzenia czaszkowo-żuchwowego i możliwej współzależności między tym a bólem głowy, uciekając się do anamnezy, do badania radiogramów (ogólnie ortopantomografia łuków zębowych jest wystarczająca, w razie potrzeby towarzyszą jej radiogramy stawów skroniowo-żuchwowych), a następnie badanie obiektywne. To z kolei wymaga starannej kontroli postawy głowy na szyi w przednio-tylnej i bocznej wizji oraz kształtu twarzy, przy stanie pacjenta; dokładna kontrola jamy ustnej w różnych komponentach, pojedyncze zęby i łuki zębowe śluzowe wargi i policzki, podniebienie ze sklepieniem językowym itp. Następnie zostaną zbadane ruchy szczęki podczas otwierania, zamykania, wypukłości i boczności; wszelkie wibracje i dźwięki stawowe związane z ruchami, a także możliwe istnienie bólu palpacyjnego stawu muszą być wykryte. Kompleks specyficznych oznak i objawów zebranych podczas tych manewrów jest na ogół wystarczający, aby skierować się na rozpoznanie niedrożności patologicznej i związanej z nią patologii mięśniowo-powięziowej. W tym przypadku konieczne jest poszukiwanie idealnej okluzji, która jest niezbędna do programowania leczenia. W tym celu konieczne jest zastosowanie drugiej fazy diagnostycznej, która jest skomputeryzowana instrumentalna:
- Elektromiografia powierzchniowa;
- Kinezjografia (skanowanie ruchów żuchwy);
- Sonografia do rejestrowania drgań i hałasów wytwarzanych przez połączenia ruchomej szczęki;
- Niska częstotliwość TENS;
Test diagnostyczny rozpoczyna się od spoczynkowego zapisu elektromiograficznego burz, żwaczy, trzustek i sternocleidomastoidei wykrytych w wyrostku sutkowatym. Można również rejestrować inne pary mięśni, takie jak trapezy.
Test jest powtarzany po zastosowaniu TENS przez około godzinę. Porównanie ścieżek przed i po indukcji relaksacji dostarcza danych bardzo interesujących. Podsumowując, ogólny spadek wartości oznacza istnienie stanu hipertonicznego, z powrotem do tymczasowej sytuacji normalności wywołanej działaniem TENS na mięśnie żucia, co z kolei pozwala na zrelaksowaną pozycję przestrzenną szczęki, zdefiniowaną „pozycję odpoczynek fizjologiczny ”
idealny do rejestrowania ruchu fizjologicznego w kierunku najlepszego kontaktu okluzyjnego. Za pomocą skanowania żuchwy możliwe jest obserwowanie ruchu w trzech płaszczyznach przestrzeni dokumentujących trajektorie pokrytej ścieżki. W przypadku zgryzu patologicznego zaobserwowane zostaną zmiany ilościowe i jakościowe tej ścieżki i będzie to możliwe poprzez wprowadzenie konkretnego materiału zapisującego między zęby, aby znaleźć pozycję zamknięcia fizjologicznego reprezentowaną przez idealną ścieżkę w sytuacji równowagi wartości elektromiograficznych.
Adresy terapeutyczne
Leczenie niedrożności patologicznej i związanych z nią objawów jest ortopedyczne. Polega ona na zastosowaniu urządzenia do żywicy wewnątrzustnej, korzystnie nałożonego na dolny łuk i zbudowanego zgodnie z wynikami uzyskanymi podczas badania instrumentalnego (ryc. 4).
Tabela 1
