ogólność
Rak szyjki macicy jest jednym z najczęstszych nowotworów złośliwych wpływających na kobiece narządy płciowe. Proces patologiczny obejmuje w szczególności szyjkę macicy, tj. Dolną część macicy.
Często na wczesnym etapie rak szyjki macicy nie powoduje objawów. Jednak choroba charakteryzuje się powolną ewolucją, która powoduje, że jest ona uleczalna, jeśli zostanie wcześnie zdiagnozowana. Z tego powodu ważne jest regularne przeprowadzanie kontroli ginekologicznych i badań przesiewowych (takich jak test Pap lub HPV), przydatnych do identyfikacji zmian przedrakowych i interweniowania, zanim przekształcą się w raka.
Leczenie raka szyjki macicy obejmuje chirurgię i radioterapię, czasami w połączeniu z chemioterapią .
Zarys anatomii
- Szyjka macicy (zwana również szyjką lub portio) jest dolną częścią macicy, wydrążonym, gruszkowatym narządem, zlokalizowanym w miednicy żeńskiej, między pęcherzem (przednim) a odbytnicą (w tylnej części).
- Szyjka macicy jest bezpośrednio połączona z pochwą i jest widoczna w badaniu ginekologicznym jako cylindryczna formacja z otworem w środku. Ta ostatnia reprezentuje koniec kanału szyjki macicy, który łączy jamę macicy z pochwą.
- Komórki, które wyścielają szyjkę macicy, nie są takie same: eectocervice jest wyłożona płaskimi komórkami (takimi jak pochwa), podczas gdy szyjka macicy (bliżej ciała macicy) ma gruczołowy nabłonek kolumnowy. W strefie przejściowej między tymi dwoma typami komórek, zwanymi połączeniem squamo-kolumnowym, większość raków szyjki macicy pochodzi.
Przyczyny i czynniki ryzyka
Rak szyjki macicy jest pierwszym nowotworem, dla którego rozpoznano przyczynę zakaźną. Odpowiedzialny mikroorganizm to wirus brodawczaka ludzkiego (HPV), czynnik wirusowy rozpowszechniony w populacji, który jest przenoszony głównie poprzez kontakty seksualne.
Rak szyjki macicy jest spowodowany w szczególności infekcją niektórych typów HPV, głównie szczepów 16 i 18, w większości przypadków związanych (około 70%), a także zaangażowanych w wystąpienie innych chorób nowotworowych żeńska i męska sfera płciowa odbytu i jamy ustnej.
Zakażenie HPV jest zwykle bezobjawowe, więc osoby poszkodowane nie wiedzą, że są, znacznie zwiększając ryzyko transmisji wirusa; szacuje się, że około 75% kobiet zakontraktowało ją co najmniej raz w życiu.
W większości przypadków zakażenie HPV jest całkowicie przezwyciężone przez nasz organizm w ciągu kilku miesięcy, bez wpływu na zdrowie. Jednakże, gdy wirus nie jest eliminowany przez układ odpornościowy, infekcja utrzymuje się i sprzyja pojawieniu się nieprawidłowości komórkowych w okolicy narządów płciowych; dlatego liczne patologie mogą się rozwijać, łagodne i złośliwe, które dotykają kobiety i mężczyzn .
Guz poprzedza zmiany przedrakowe w tkance pokrywającej szyjkę macicy ( dysplazja ). Niektóre z nich mogą cofnąć się spontanicznie lub pozostać niezmienione; niewielki odsetek dysplazji może ewoluować zamiast prawdziwego guza, zwłaszcza w obecności niektórych kofaktorów (takich jak stany immunodepresji lub aktywnego palenia).
Ogólnie czas między zakażeniem a wystąpieniem zmian przedrakowych ( śródnabłonkowa neoplazja szyjki macicy lub CIN ) wynosi około 5 lat; zanim jednak dojdzie do rozwoju raka szyjki macicy, może upłynąć 10-15 lat.
Te długie czasy umożliwiają skuteczne wdrożenie programów badań przesiewowych (test Pap i test HPV-DNA) oraz uzyskanie doskonałych wyników w zakresie zapobiegania.
Uwaga. Istnieje ponad 100 rodzajów wirusa brodawczaka ludzkiego: niektóre z nich są odpowiedzialne za łagodne zmiany, takie jak brodawki (HPV 6 i 11); inne są zdolne do wywoływania zmian przedrakowych (dysplazji), które nieleczone mogą stać się inwazyjne, przekształcając się w raka szyjki macicy (gatunki HPV 16 i HPV 18, uważane za onkogeny wysokiego ryzyka), które są silnie związane z nowotworami ).
Zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV) jest konieczną, ale niewystarczającą przyczyną rozwoju raka szyjki macicy.
Inne czynniki, które mogą zwiększyć ryzyko choroby to:
- Brak regularnej kontroli medycznej / ginekologicznej;
- Skłonność do posiadania wielu partnerów seksualnych;
- Dym tytoniowy;
- Stosowanie długoterminowych doustnych środków antykoncepcyjnych (przez ponad dziesięć lat);
- Zakażenia przenoszone drogą płciową, w szczególności od Chlamydia trachomatis lub wirusa opryszczki zwykłej typu 2 (opryszczka narządów płciowych);
- Układ rodziny;
- Duża liczba ciąż;
- Stany immunodepresji.
Rak szyjki macicy może dotknąć wszystkie kobiety, bez względu na wiek, a więc nie tylko te najbardziej dojrzałe. Dziewczyna, która wcześnie staje się aktywna seksualnie, ma większe ryzyko zarażenia się wirusem brodawczaka ludzkiego.
Wiek zagrożony infekcją zaczyna się zatem na początku aktywności seksualnej i na podstawie szacunków osiąga swój szczyt między 20 a 25 lat.
epidemiologia
- Rak szyjki macicy jest jednym z najczęstszych nowotworów ginekologicznych na świecie.
- W Europie jest to druga najczęstsza przyczyna zgonów z powodu raka (po raku piersi) u kobiet poniżej 40 roku życia. Jednak liczba zgonów związanych z chorobą nadal spada, głównie z powodu wprowadzenia testów przesiewowych.
- We Włoszech szacuje się rocznie około 3500 nowych przypadków raka szyjki macicy.
rodzaje
Guzy szyjki macicy są klasyfikowane według komórek, z których pochodzą, i są głównie dwóch typów:
- Rak płaskonabłonkowy : jest najczęstszą postacią (80% nowotworów). Rozwija się z komórek płaskonabłonkowych, które wyścielają powierzchnię szyjki macicy; dotyczy głównie kobiet w wieku od 20 do 40 lat.
- Gruczolakorak : rzadziej (około 15% przypadków) pochodzi z transformacji komórek gruczołowych szyjki macicy.
Rzadziej spotykane (3-5% nowotworów szyjki macicy) są nowotwory szyjki macicy, które mają mieszane pochodzenie ( raki gruczolakowate ).
Objawy i objawy
Najczęściej rak szyjki macicy nie powoduje objawów we wczesnych stadiach rozwoju; jednak wczesne objawy zakażenia HPV można zidentyfikować poprzez regularne badania ginekologiczne. Pozwala to również odpowiednio leczyć i rozwiązywać początkowe nieprawidłowości tkankowe, zanim ulegną one degeneracji.
Z drugiej strony, gdy rozwija się guz, nieprawidłowe komórki szyjki stają się nowotworowe i inwazyjne, rosną, tworząc masę wewnątrz szyjki macicy lub atakują otaczające tkanki.
Ogólnie rzecz biorąc, pierwsze znaki ostrzegawcze to:
- Ból w okolicy miednicy lub na poziomie lędźwiowym;
- Nieprawidłowe krwawienie z pochwy (zwłaszcza po stosunku płciowym, w okresie między dwoma okresami lub u kobiety w okresie menopauzy);
- Zwiększone wydzieliny z pochwy (czasami śmierdzące).
W najbardziej zaawansowanych stadiach objawy mogą wystąpić z powodu wzrostu guza i zaangażowania sąsiednich organów:
- Krew w moczu;
- Ból kości i pleców;
- Obrzęk kończyn dolnych z powodu niedrożności układu limfatycznego układu żylnego;
- Utrata apetytu i wagi;
- zaparcia;
- Uropatia obturacyjna;
- Zmęczenie.
diagnoza
Często zmiany przedrakowe dotykające szyjki macicy nie powodują objawów i są na ogół identyfikowane z regularnymi kontrolami ginekologicznymi i programami badań przesiewowych, skierowanymi do zdrowych kobiet przy braku objawów.
Gdy wymaz Pap nie wykazuje zmian, egzamin ma wynik negatywny i kobieta jest proszona o powtórzenie egzaminu po trzech latach; jeśli badanie jest pozytywne, oznacza to, że badanie cytologiczne wykazało obecność nieprawidłowych komórek.
W tym drugim przypadku zaplanowano szczegółowe badania diagnostyczne :
- Kolposkopia : ginekolog używa specjalnego instrumentu, zwanego kolposkopem, który pozwala rozjaśnić szyjkę macicy i zobaczyć ją w powiększeniu. W ten sposób jest w stanie potwierdzić obecność zmian chorobowych, ocenić ich rozszerzenie i przeprowadzić badanie biopsyjne.
- Biopsja : polega na pobraniu małej tkanki z szyjki macicy, która ma zostać poddana badaniu histologicznemu.
- Rezonans magnetyczny i tomografia komputerowa : są używane do oceny, czy i jak bardzo guz się rozszerza.
leczenie
Najbardziej odpowiednia ścieżka terapeutyczna jest ustalona przede wszystkim na podstawie stadium raka szyjki macicy.
W zależności od przypadku interwencje mogą obejmować:
chirurgia
To podejście ma na celu usunięcie nieprawidłowej tkanki z szyjki macicy lub z regionów znajdujących się blisko niej. Wybór rodzaju interwencji, która ma być wykonana, zależy zatem od rozmiaru guza.
Gdy guz znajduje się we wczesnym stadium i jest zlokalizowany tylko na powierzchni szyjki macicy, chirurg może zdecydować o usunięciu komórek nowotworowych metodą podobną do tej stosowanej w leczeniu zmian przedrakowych (zimna ostrze lub konizacja laserowa). Jeśli choroba zaatakowała głębokie warstwy szyjki macicy, ale jest ograniczona i nie rozszerzyła się na bezpośrednio otaczające części, możliwe jest wyeliminowanie guza, ale pozostawienie macicy i jajników na miejscu. Jednak w innych przypadkach może być konieczne chirurgiczne usunięcie całej macicy ( histerektomia ).
W oparciu o rozprzestrzenianie się choroby (a zatem w oparciu o stadium kliniczne), wskazane może być również usunięcie regionalnych węzłów chłonnych (miednicy i / lub lumbo-aorty) w celu sprawdzenia możliwego zajęcia nowotworu.
Nowotwory rozciągające się na sąsiednie narządy (pęcherz i odbytnicę) zazwyczaj leczy się protokołami chemioterapii i bardzo rzadko, w wybranych sytuacjach, radykalnymi zabiegami chirurgicznymi .
chemoterapia
To ogólnoustrojowe leczenie można stosować samodzielnie (gdy komórki nowotworowe rozprzestrzeniły się na inne narządy) lub w połączeniu z radioterapią lub chirurgią.
Chemioterapia wykorzystuje leki zwykle podawane dożylnie w celu zniszczenia komórek nowotworowych. Działania niepożądane zależą głównie od tego, które środki są stosowane i obejmują: utratę włosów, słaby apetyt, nudności i wymioty, biegunkę i predyspozycje do powstawania siniaków.
radioterapia
Ta interwencja terapeutyczna wykorzystuje promienie wysokoenergetyczne do uszkadzania komórek rakowych i blokowania ich wzrostu; wyróżnia się w radioterapii zewnętrznej i brachyterapii . W pierwszej opcji promieniowanie jonizujące jest podawane z zewnątrz; dlatego obszar miednicy zawierający leczone struktury promieniuje. Z drugiej strony brachyterapia polega na umieszczeniu materiału radioaktywnego bezpośrednio w kanale pochwy, tak aby selektywnie uderzyć w obszar dotknięty guzem, nie wpływając na pęcherz i odbytnicę (zmniejszając w ten sposób skutki uboczne). Procedura integruje radioterapię wiązką zewnętrzną lub jest wykorzystywana do zakończenia leczenia pooperacyjnego.
profilaktyka
Rakowi szyjki macicy można skutecznie zapobiegać zarówno poprzez wczesną diagnozę, jak i przestrzeganie programów badań przesiewowych oraz poprzez szczepienia przeciwko HPV .
Analiza cytologiczna tkanki szyjki macicy ( test Pap ) jest w stanie zmniejszyć śmiertelność tego nowotworu do 80%, podczas gdy test HPV-DNA, który identyfikuje możliwą obecność wirusa, ujawnia sytuację zwiększonego ryzyka aby rozwinąć stan przedrakowy, pozwala zidentyfikować chorobę na bardzo wczesnym etapie.
Test Pap
Test Pap (lub test Papanikolaou) jest przydatnym egzaminem dla wczesnej identyfikacji możliwych urazów HPV; z tego powodu jest on stosowany w badaniach przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy. Zalecana jest analiza cytologiczna tkanki szyjki macicy od 25 roku życia i powinna być przeprowadzana regularnie przez wszystkie kobiety (nawet bezobjawowe), raz na trzy lata.
Test cytologiczny jest dość prosty: nacierając specjalną szpatułkę i wymaz, ginekolog delikatnie podnosi niektóre komórki z najbardziej powierzchownych warstw szyjki macicy i kanału szyjki macicy. Pobrana w ten sposób próbka jest następnie indeksowana na szkiełku, posypywana odczynnikiem i wysyłana do laboratorium.
Analiza mikroskopowa próbki umożliwia identyfikację komórek o cechach przedrakowych lub nowotworowych oraz, w oparciu o ich stopień nietypowości, oszacowanie poziomu uszkodzenia tkanki.
Test DNA HPV
Test HPV (lub test DNA HPV) pozwala wykryć obecność DNA wirusa brodawczaka w komórkach szyjki macicy. Dlatego też, w porównaniu z testem Pap, okazuje się, że kobieta zaraziła się potencjalnie onkogennym wirusem, nawet zanim pojawią się jakiekolwiek zmiany.
Test HPV przeprowadza się w sposób podobny do testu Pap. Niewielka ilość komórek pobranych z szyjki macicy jest poddawana testowi laboratoryjnemu w celu wykrycia wirusa, co ma pewne zalety pod względem czułości.
Jednakże pozytywny test DNA HPV nie powinien powodować lęku, ponieważ niekoniecznie oznacza, że guz jest obecny lub że będzie się rozwijał w przyszłości; egzamin jest w stanie zidentyfikować nawet infekcje, które mogą cofnąć się spontanicznie. Z tego powodu testowanie HPV jest ogólnie zalecane dla kobiet w wieku powyżej 30-35 lat
szczepienia
Niektórym zakażeniom HPV można zapobiegać za pomocą biwalentnej szczepionki (przeciwko szczepom HPV 16 i 18) lub czterowartościowej (przeciwko szczepom HPV 16, 18, 6 i 11); ostatnio zaproponowano również nową szczepionkę, która zapewnia również ochronę przed brodawkami narządów płciowych.
Protokół obejmuje trzy zastrzyki w okresie sześciu miesięcy, podawane przez lekarza, pielęgniarkę lub pracownika służby zdrowia. Aby szczepionka była skuteczna, ważne jest ukończenie całego cyklu szczepień. Co więcej, efekt ochronny jest większy, jeśli zostanie podany w młodym wieku, przed rozpoczęciem stosunków seksualnych, ponieważ szanse na to, że już zetknęły się z wirusem są niskie.
Z tego powodu we Włoszech National Health Service zaleca i oferuje bezpłatne szczepienia dla dziewcząt w wieku 11 lat (w niektórych regionach bezpłatny wstęp utrzymuje się do 18 lat, podczas gdy inne rozszerzyły program również na młodych mężczyzn ). Z drugiej strony osoby starsze mogą uzyskać szczepienie przeciwko HPV po obniżonej cenie.
W każdym przypadku konieczne jest kontynuowanie regularnych kontroli ginekologicznych i badań przesiewowych.
