Spontaniczna odma opłucnowa

definicja

Zawsze nieprzewidywalna, spontaniczna odmiana odmy opłucnej jest prawdopodobnie najczęstszą postacią, dotykającą szczególnie młodych mężczyzn o smukłej i smukłej budowie.

Odpowiedzialna za trudności oddechowe, a nawet ważna, spontaniczna odma opłucnowa definiuje złożony obraz kliniczny, polegający na gromadzeniu się powietrza lub gazu w jamie opłucnej iw konsekwencji zapadnięciu się płuc.

Kabel opłucnowy: element łączący płuca i ścianę klatki piersiowej.

klasyfikacja

Spontaniczna odma opłucnowa dzieli się na kilka podkategorii:

1. NEONATALNE SPONTANICZNE PNEUMOTORACE: u noworodków cierpiących na ciężkie choroby płuc, takie jak SAM (zespół aspiracji smółki) i RDS (zespół zaburzeń oddechowych) mogą wystąpić powikłania, takie jak spontaniczna odma opłucnowa. Większość noworodków cierpiących na spontaniczną odma opłucnowa nie skarży się na objawy: stanowi to poważny limit wczesnej diagnozy. Z drugiej strony u innych niemowląt patologia zaczyna się od oczywistych prodromów, takich jak sinica, niedotlenienie, hiperkapnia i bradykardia.
2. PODSTAWOWY LUB PIERWOTNY SPONTANICZNY PNEUMOTORACE: występuje bez widocznej przyczyny lub choroby płuc. Większość pacjentów dotkniętych chorobą odzyskuje spontanicznie w ciągu 7-10 dni od początku, bez długotrwałego uszkodzenia. Patogeneza jest na ogół związana z pęknięciem tak zwanych pęcherzyków, nagromadzenia powietrza podkopanego między płucami a opłucną trzewną. Szacuje się, że spontaniczny wariant prymitywny stanowi 50-80% form spontanicznych.
3. WTÓRNY SPONTANICZNY PNEUMOTORACE: zapadnięcie się płuc jest zawsze konsekwencją podstawowej choroby płuc. Objawy są zazwyczaj bardziej wyraźne niż prymitywna forma, a nasilenie stanu klinicznego może zagrozić życiu pacjenta (w szczególności, jeśli wtórna spontaniczna odma opłucnowa nie jest odpowiednio leczona). W większości przypadków wtórna spontaniczna odma opłucnowa dotyczy osób powyżej 40 roku życia.

Z fizjopatologicznego punktu widzenia można przeprowadzić dalszą klasyfikację spontanicznej odmy opłucnowej:

1. Spontaniczna otwarta odma opłucnowa: powietrze wchodzi i wychodzi z jamy opłucnej w sposób ciągły, więc płuca zapadają się całkowicie, ponieważ poddawane są działaniu ciśnienia atmosferycznego.
2. Spontaniczna odma opłucnowa zamknięta: płuco nie jest całkowicie zapadnięte, ponieważ komunikacja z jamą opłucnową jest zamknięta, więc nie ma wycieku powietrza.
3. Spontaniczna odma opłucnowa z zastawką (lub odma opłucnowa z nadciśnieniem): jest to najbardziej niebezpieczny wariant odmy opłucnowej. Powietrze przenika do jamy opłucnej podczas aktu wdechowego, bez wychodzenia podczas wydechu: w konsekwencji ciśnienie wewnątrzopłucnowe wzrasta nadmiernie, aż dosłownie zmiażdży płuco. Ten stan kliniczny może zagrozić przeżyciu pacjenta: odma nadciśnieniowa może postępować, powodując ograniczający deficyt wentylacji i zapaść sercowo-naczyniową.

Przyczyny i czynniki ryzyka

Spontaniczna odma opłucnowa może spowodować pęknięcie struktur płucnych i opłucnej trzewnej: podobny stan sprzyja komunikacji dróg oddechowych z pasem piersiowym, powodując uszkodzenie.

Widzieliśmy, że tylko drugorzędny wariant spontanicznej odmy opłucnowej jest związany z chorobami płuc. Poniżej przedstawiono chorobowe stany najczęściej obserwowane u chorych pacjentów:

• AIDS
• ropień płucny
• astma
• POChP
• Rak: pierwotny rak płuc, rakowiak, międzybłoniak, mięsak z przerzutami
• Przewlekłe zapalenie oskrzeli związane z włóknistą rozedmą płuc
• endometrioza piersiowa
• rozedma pęcherzowa (większość przypadków)
• mukowiscydoza
• zawał naczyniowy
• infekcje płuc
• przerzut
• sarkoidoza
• Zespół Marfana (choroba atakująca tkankę łączną)
• zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

Chociaż pozornie obserwowalnej przyczyny nie znaleziono u pacjentów z pierwotną spontaniczną odmy opłucnowej, zakłada się, że pęcherze (nagromadzenie powietrza rozwinęło się w płucach) i pęcherzyki (nagromadzenie powietrza między płucami a opłucną trzewną) mogą silnie wpływać na genezę zaburzenie. Szacuje się, że u prawie wszystkich spontanicznych pacjentów z opłucną wideotorakoskopia weryfikuje obecność tych zmian pęcherzowych.

Uwagi:

Ważna jest ścisła korelacja między nagłymi objawami spontanicznej odmy opłucnowej a intensywną praktyką sportową. Rzeczywiście wydaje się, że hiperwentylacja płucna i nadpobudliwość mięśniowa mogą być uważane za możliwe czynniki wyzwalające. W tym sensie najbardziej ryzykowne sporty to podnoszenie ciężarów i nurkowanie. Można jednak przypuszczać, że nawet pojawienie się lub utrzymywanie się szczególnie drażniącego kaszlu może spowodować pęknięcie odmy opłucnowej.

Pomimo powyższego spontaniczna odma opłucnowa pojawia się nagle u większości pacjentów, nawet w spoczynku.

Pogłębianie: w jaki sposób nurkowanie może wpłynąć na początek odmy opłucnowej?

Podczas nurkowania z powietrzem powietrze wdychane przez aparat oddechowy musi mieć ciśnienie równe ciśnieniu otoczenia; jednak to samo powietrze zwiększa swoją objętość wraz ze spadkiem ciśnienia otoczenia, a tym samym rozszerza się w sekcji wynurzania. Jeśli wzrost objętości jest nadmierny, możliwe jest postawienie hipotezy o pęknięciu pęcherzyków płucnych: w podobnych sytuacjach preferowane jest przejście powietrza wewnątrz jamy opłucnej, a zatem zapadnięcie się płuc (co powoduje odma opłucnowa).

objawy

Z wyjątkiem przypadków bezobjawowych, większość pacjentów ze spontaniczną odma opłucnowa cierpi na specyficzny ból „opłucnowy”, ograniczony do poziomu hemitoraxu dotkniętego chorobą.

Kliniczny początek objawów zależy zarówno od wieku pacjenta, jak i przedłużenia odmy opłucnowej. U dotkniętych dzieci (spontaniczna odma opłucnowa u noworodków), na przykład trzepotanie, częściej obserwuje się drgania śródpiersia.

Wielu hospitalizowanych pacjentów zgłasza objawy z wyrazami takimi jak „gwałtowny ból sztyletu w klatce piersiowej ”, często związany z mniej lub bardziej poważnymi trudnościami w oddychaniu. Duszność jest wyraźnie spowodowana zapaścią płuc; młodzi ludzie zdają się doświadczać tego zaburzenia znacznie słabiej niż u osób starszych.

Ponownie, wśród objawów związanych ze spontaniczną odma opłucnowa, pobudzenie i uczucie uduszenia nie mogą być nieobecne, zgłaszane przez dużą część pacjentów.

Pacjent cierpiący na spontaniczną odma opłucnowa wydaje się być w trudnej sytuacji, często w wyraźnym stanie sinicy. Czasami możliwe jest wykrycie tachykardii (> 135 uderzeń na minutę), turgoru szyjnego z powodu zajęcia pustych żył i zwiększenia rozmiaru patologii dotkniętej chorobą.

diagnoza

U pacjenta z ciężką spontaniczną odmy opłucnowej CT jest badaniem diagnostycznym par excellence: rzeczywiście możliwe jest dokładne wykrycie zasięgu odmy opłucnowej. Praktyka ta umożliwia również identyfikację możliwej obecności hemothorax (rzucanie krwi w jamie opłucnej) i kontuzje płucne.

RTG klatki piersiowej wykrywa powietrze nagromadzone wewnątrz jamy opłucnej, obniżenie przepony, rozedmę podskórną i zapadnięcie się płuc w kierunku hilum.

Diagnostyka różnicowa musi być ustawiona za pomocą:

• wysięk opłucnowy → manifestacja objawów zwykle występuje rzadziej niż samoistna odma opłucnowa
• ból w klatce piersiowej, zapalenie opłucnej (silny ból nerwów opłucnowych i mięśni międzyżebrowych) i choroba Bornholmu (zakażenie mięśni międzyżebrowych, z możliwym udziałem opłucnej) → charakteryzujące się nieprzyjemnym i ciągłym postrzeganiem duszności
• zatorowość płucna → objawy obejmują krwioplucie i rzęsy na dotkniętym obszarze

terapia

Ogólnie rzecz biorąc, mówimy o eklektycznym zachowaniu terapeutycznym, w tym sensie, że terapia jest niejednorodna i zróżnicowana, ponieważ jest podporządkowana zarówno powodowi wywołującemu (gdy jest możliwa do zidentyfikowania), jak i przewidywaniu spontanicznej resorpcji zmiany. Gdy uszkodzenie jest niewielkie i dotyczy małej części płuc, spontaniczne gojenie jest spodziewane: w takich okolicznościach bezwzględny odpoczynek jest zalecany.

Więcej czynników wpływa na wybór terapii niż na inną. Należy wziąć pod uwagę nasilenie objawów, wiek pacjenta, stopień niewydolności oddechowej i leżącą u jego podstaw patologię (jeśli jest wykrywalna).

Nawet przy braku objawów (lub w przypadku łagodnej niewydolności oddechowej ) noworodka dotkniętego spontaniczną odmy opłucnowej należy dokładnie monitorować. Szczególną uwagę należy zwrócić na monitorowanie częstości akcji serca i układu oddechowego, ciśnienia tętniczego i saturacji krwi tętniczej.

W razie potrzeby możliwe jest podawanie tlenu przez kilka godzin, aby zmniejszyć odma opłucnowa i przyspieszyć gojenie.

Dla dorosłego mężczyzny i młodego mężczyzny cierpiącego na spontaniczną odma opłucnowa, preferowaną terapią jest drenaż opłucnowy ze spadkiem lub odsysaniem, bardzo przydatny zarówno do usuwania powietrza wewnątrzopłucnowego, jak i zapobiegania dalszej akumulacji.

Statystyki medyczne pokazują, że drenaż klatki piersiowej w leczeniu pierwszego epizodu spontanicznej odmy opłucnej ma bardzo wysoki wskaźnik powodzenia, szacowany na około 90%. Jednak w przypadku nawrotów wartość ta spada do 52% (dla pierwszego powtarzającego się sprawcy) i do 15% dla drugiego.

W przypadku nawracających nawrotów lub braku odpowiedzi na drenaż opłucnowy możliwe jest zastosowanie leczenia chirurgicznego. Pelurodesis (promuje adhezję płuc do ściany klatki piersiowej) lub pleurektomię (częściowe chirurgiczne wycięcie opłucnej ciemieniowej) stanowią preferowane zabiegi chirurgiczne w leczeniu odmy opłucnowej.

W pewnych szczególnych warunkach zaleca się operację już w pierwszym epizodzie samoistnej odmy opłucnowej. W podobnych sytuacjach preferowana jest operacja w przypadku:

• odma opłucnowa (nagromadzenie powietrza i krwi w jamie opłucnej)
• obustronna odma opłucnowa
• regresywna historia przeciwnej odmy opłucnowej
• odma nadciśnieniowa

Podsumowując, konieczne jest zwrócenie się o pomoc medyczną nawet w przypadku podejrzenia początku zapaści płucnej: w przypadkach skrajnego nasilenia w rzeczywistości niewłaściwie leczona odma opłucnowa może ulec degeneracji aż do wywołania zatrzymania krążenia, wstrząsu, hipoksemii, niewydolności oddechowej i śmierci.