ogólność
Przeszczep szpiku kostnego, zwany również przeszczepem hematopoetycznych komórek macierzystych, jest leczeniem, w którym chory szpik kostny jest zastępowany innym zdrowym, w celu przywrócenia prawidłowej produkcji krwinek.
Procedura jest bardzo złożona i aby mogła być przeprowadzona, wymaga różnych warunków: pośród nich wszystkich: dobry stan zdrowia pacjenta (pomimo choroby, która go dotyka) i niewykonalność jakiejkolwiek innej alternatywnej interwencji.
Rysunek: hematopoeza rozpoczynająca się od totipotentnych komórek macierzystych. Z nich wywodzą się różne typy komórek macierzystych, w tym komórki krwiotwórcze. Hematopoetyczne komórki macierzyste mają dar ciągłej replikacji i wyboru, czy stać się krwinkami czerwonymi, krwinkami lub płytkami krwi. Z witryny: www.liceotorricelli.it
Ryzyko związane z procedurą jest liczne i nie ma znaczenia. Dlatego przed przystąpieniem do przeszczepu szpiku dobrze jest upewnić się, że istnieją wszystkie idealne warunki do jego wdrożenia.
Krótkie przypomnienie, czym jest szpik kostny i jak działa
Szpik kostny to tkanka miękka, obecna w jamie wewnętrznej niektórych kości (kości udowej, kości ramiennej, kręgów itp.)
Jego zadaniem jest wytwarzanie komórek krwi, a mianowicie krwinek czerwonych (erytrocytów), białych krwinek (leukocytów) i płytek krwi (trombocytów). Ten proces dojrzewania nazywa się hematopoezą (lub hematopoezą ) i rozpoczyna się od określonych komórek, zwanych hematopoetycznymi komórkami macierzystymi . Te ostatnie są prawdziwymi komórkami progenitorowymi, zdolnymi do ciągłej replikacji i zaspokajania różnych przeznaczeń.
- Czerwone krwinki : przenoszą tlen do tkanek i narządów ciała.
- Białe krwinki : są częścią układu odpornościowego i bronią ciała przed patogenami i przed tym, co może ci zaszkodzić.
- Płytki krwi : należą do głównych czynników krzepnięcia.
Czym jest przeszczep szpiku kostnego
Przeszczep szpiku kostnego, znany również jako przeszczep hematopoetycznych komórek macierzystych, jest procedurą medyczną, dzięki której uszkodzony szpik kostny jest zastępowany przez inny zdrowy szpik kostny zdrowego dawcy.
Dlaczego ćwiczymy?
Przeszczep szpiku kostnego stosuje się w leczeniu wszystkich stanów patologicznych lub chorób, które uszkadzają szpik kostny, do tego stopnia, że nie są w stanie wytwarzać funkcjonujących komórek krwi.
Klasyczne sytuacje, które mogą wymagać wykonania przeszczepu szpiku kostnego, to:
- Niedokrwistość aplastyczna
- białaczka
- Chłoniak nieziarniczy
- Choroby genetyczne krwi lub układu odpornościowego
Po wprowadzeniu zdrowego szpiku kostnego ma on przywrócić prawidłową hematopoezę i przywrócić funkcje komórek krwi.
Co się stanie, jeśli:
- Brakuje czerwonych krwinek, krążąca krew jest uboga w tlen, dlatego jednostka czuje się zmęczona, a jej narządy ulegają powolnemu pogorszeniu.
- Brak białych krwinek, ryzyko infekcji dramatycznie wzrasta.
- Brakuje płytek krwi, zwiększa łatwość, z jaką idzie się w kierunku krwawienia i krwiaka.
ANEMIA APLASTYCZNA
Ciągła wymiana erytrocytów, leukocytów i płytek krwi, prowadzona przez szpik kostny, pozwala jednostce prowadzić zdrowe życie. I odwrotnie, szpik kostny niezdolny do wykonywania tej funkcji powoduje stan patologiczny, zwany niedokrwistością aplastyczną .
BIAŁACZKA
Białaczka to guz białych krwinek, które rozmnażają się w sposób niekontrolowany i nie spełniają już funkcji ochronnej. Ponadto ich liczba w naczyniach krwionośnych staje się tak wysoka, że zapobiega erytrocytom i płytkom krwi przy normalnym poziomie ilościowym (niedokrwistość i małopłytkowość).
Istnieją różne rodzaje białaczki:
- Ostra białaczka limfoblastyczna
- Ostra białaczka szpikowa
- Przewlekła białaczka limfocytowa
- Przewlekła białaczka szpikowa
LIMFOMA NIŻ HODGKIN
Chłoniak nieziarniczy jest również guzem białych krwinek, ale w przeciwieństwie do białaczek (które rozprzestrzeniają się w krwiobiegu), wpływa na układ limfatyczny .
Układ limfatyczny to zbiór naczyń i narządów ( węzłów chłonnych ), rozsianych po całym ciele, które chronią organizm przed infekcjami i obcymi czynnikami.
CHOROBY GENETYCZNE UKŁADU KRWI I ODPORNOŚCI
Niektóre choroby krwi, takie jak niedokrwistość sierpowatokrwinkowa lub talasemia, oraz układ odpornościowy, takie jak prymitywne niedobory odporności, mogą być spowodowane genetyczną mutacją DNA, obecną od urodzenia.
Prześlij kandydatów
Jaki jest najlepszy pacjent do przeszczepu?
Wymienione powyżej stany patologiczne nie zawsze są rozwiązywane po przeszczepie szpiku kostnego. W rzeczywistości, ponieważ to ostatnie leczenie nie jest wolne od ryzyka i komplikacji, muszą być spełnione pewne warunki, aby wprowadzić je w życie.
- Pacjent, który potrzebuje przeszczepu, musi być w porządku, pomimo choroby, która go dotyka (na przykład osoby, które cierpią na raka, znajdują się w fazie remisji).
- Pacjent ma brata lub siostrę, która może działać jako dawca szpiku kostnego. Jak zobaczymy później, członkowie tej samej rodziny (lub krewni) mają bardzo podobną tkankę rdzenia, dlatego ryzyko odrzucenia jest mniejsze.
- Choroba, która dotyka pacjenta, nie zareagowała pozytywnie na żadne alternatywne i mniej niebezpieczne leczenie niż przeszczep szpiku kostnego.
- Stosunek ryzyka do korzyści sprzyja temu drugiemu.
RODZAJE HLA
Co wyjaśnia, czy tkanki i narządy dwóch różnych osób są podobne? Jak rozpoznać idealnego dawcę szpiku?
W tkankach i narządach każdego z nas znajduje się znak genetyczny, odpowiadający odznakie, zwanej HLA (od angielskiego ludzkiego antygenu leukocytarnego ). Ten HLA jest zwykle bardzo różny w zależności od osoby, ale w niektórych przypadkach może być bardzo podobny. Kiedy istnieje podobieństwo między HLA, mówimy o kompatybilności . Zgodność HLA jest jednym z warunków niezbędnych do pomyślnego przeszczepu narządu.
Idealni dawcy szpiku kostnego muszą zatem mieć w komórkach swoich narządów i tkanek implant HLA zgodny z implantami biorców.
W jakich ludziach łatwiej jest znaleźć zgodność z HLA?
Krewni, zwłaszcza rodzeństwo, prawdopodobnie mają podobny HLA, jeśli nie równy.
Aby mieć pewność, wystarczy wykonać konkretne testy na dwóch braciach (zdrowych i chorych) i porównać wynikowy HLA.
ŻĄDANIE WZORU KOŚCI
Kto jest jedynym dzieckiem lub nie ma rodzeństwa z kompatybilnym HLA, może ubiegać się o szpik kostny, dołączając do listy oczekujących . W tym przypadku szpik kostny może pochodzić od dowolnej osoby o podobnym HLA i regularnie rejestrowanej w rejestrze dawców .
Niestety, oczekiwanie może trwać nawet lata, z poważnymi konsekwencjami dla wnioskującego pacjenta.
CZY WSZYSTKO MOŻE ZROBIĆ DONORÓW KOŚCI
Aby zarejestrować się w rejestrze dawców, musisz:
- Mają co najmniej 18 lat ze względów prawnych i nie więcej niż 40 lat ze względów medycznych. Dawca może zostać wezwany, dopóki nie osiągnie wieku 55 lat.
- Ważą ponad 50 kg
- Ciesz się dobrym zdrowiem i nie choruj na żadne choroby zakaźne
Przygotowanie i procedura
Przeszczep szpiku kostnego to bardzo długa procedura, którą można podzielić na 5 faz (lub etapów). W porządku chronologicznym:
- Badanie fizykalne pacjenta
- Zbieranie (lub przyjmowanie) szpiku kostnego do przeszczepienia
- kondycjonowanie
- Przeszczep krwiotwórczych komórek macierzystych
- Okres przywracania (lub leczenia)
BADANIE FIZYCZNE
Aby przeszczep szpiku kostnego zakończył się sukcesem, ważne jest, aby pacjent miał się dobrze, pomimo choroby, która go dotyka.
Dlatego też, po dokładnym badaniu fizykalnym, analizowane są najważniejsze narządy wewnętrzne, takie jak serce, wątroba i płuca: ich stan zdrowia dostarcza lekarzowi wszystkich przydatnych informacji, aby wiedzieć, jak cały organizm zareaguje na leki dla faza kondycjonowania.
Dwa specjalne przypadki, w których badanie przedmiotowe jest bardzo ważne:
W przypadku infekcji . Po przeszczepie pacjent jest narażony na infekcje, ponieważ musi zażywać leki immunosupresyjne, aby zmniejszyć odpowiedź układu odpornościowego, a wraz z nim możliwość odrzucenia. Z tego powodu wiedza, czy pacjent cierpi na chorobę zakaźną przed przeszczepem, ma zasadnicze znaczenie.
W przypadku patologii nowotworowych . W tym przypadku wykonuje się biopsję, tj. Pobranie i analizę próbki komórek nowotworowych. Jeśli badanie wykaże, że nowotwór jest w remisji, możliwe jest kontynuowanie przeszczepu i nadzieja na sukces tego ostatniego; odwrotnie, jeśli nowotwór jest nadal w ostrej fazie, przeszczep nie jest zalecany, ponieważ może nie mieć żadnego ważnego wyniku.
KOLEKCJA SZLIFOWANIA KOŚCI
Jeśli badanie fizyczne dało pozytywną odpowiedź, przystąp do pobierania szpiku kostnego do przeszczepienia.
Może wystąpić na dwa sposoby: klasyczną metodą lub ostatnio wprowadzoną metodą.
- Klasyczna metoda (lub dawstwo tradycyjnego szpiku kostnego) . Polega na bezpośrednim pobraniu przez strzykawkę szpiku kostnego obecnego na poziomie grzebieni biodrowych. Dawca poddawany jest znieczuleniu ogólnemu, a interwencja trwa około 45 minut. Zawartość usuniętego szpiku kostnego zmienia się w zależności od wieku; jednak ogólnie jest to około jednego litra. Po pobraniu dawca jest obserwowany przez co najmniej 24 godziny i zaleca się, aby odpoczął przez następne 4-5 dni. Jedyne zagrożenia i niepożądane skutki tej procedury są związane ze znieczuleniem ogólnym i bolesnym odczuciem, które powstaje na poziomie obszaru pobierania próbek. Jest to szeroko stosowana metoda wśród młodych dawców.
- Nietradycyjna metoda (lub oddawanie krwiotwórczych komórek macierzystych z krwi obwodowej) . W ciągu 5 dni przed oddaniem szpiku kostnego dawca poddawany jest leczeniu farmakologicznemu, które sprzyja wytwarzaniu krwiotwórczych komórek macierzystych i ich przejściu do krwi krążącej. Gdy upłynie niezbędny czas, krew ta jest pobierana z ramienia, przepuszczana przez specjalną maszynę, która oddziela komórki macierzyste od reszty krwi i zbiera je oddzielnie, i ponownie wlewa natychmiast do dawcy, przez drugie ramię. Jest to procedura, która trwa około 4 godzin (jest wykonywana w szpitalu dziennym) i przy minimalnych skutkach ubocznych (ból głowy, ból kości itp.), Co jest stosowane w praktyce, zwłaszcza wśród dorosłych dawców. Jeśli dawki pobranych hematopoetycznych komórek macierzystych są niewystarczające do przeszczepu, drugą próbkę należy pobrać po co najmniej 6 dniach.
Ze względu na wyjątkową trudność w znalezieniu odpowiedniego szpiku kostnego dla każdego pacjenta, opracowano alternatywną strategię transplantacji do tak zwanej allogenicznej, w której szpik kostny pochodzi od innej osoby. Jest to przeszczep autologiczny, którego wykonanie wymaga, aby szpik kostny był pobierany bezpośrednio od leczonego pacjenta.
Uwaga: pełny opis tego, czym są przeszczepy allogeniczne i przeszczepy autologiczne, znajduje się w podrozdziale poświęconym rzeczywistej procedurze przeszczepu.
KLIMATYZACJA
Faza kondycjonowania jest w rzeczywistości fazą przygotowawczą do faktycznego przeszczepu.
Obejmuje leczenie farmakologiczne, chemioterapeutyczne i / lub radioterapeutyczne, mające na celu trzy różne cele:
- Zniszcz szpik kostny pacjenta, aby zostawić miejsce na włożenie nowego
- Zniszcz wszystkie komórki nowotworowe obecne w szpiku kostnym, które mogłyby wpłynąć na dobre wykonanie przeszczepu (uwaga: cel ten jest ważny, jeśli u źródła zaburzeń szpiku kostnego występuje nowotwór)
- Ogranicz odpowiedź układu odpornościowego, aby zmniejszyć szanse odrzucenia.
Kondycjonowanie trwa zwykle od 4 do 7 dni i wymaga od pacjenta pozostania w szpitalu.
Niektóre skutki uboczne chemioterapii kondycjonującej:- nudności
- wymioty
- biegunka
- Utrata apetytu
- Wrzody policzkowe
- zmęczenie
- Wysypka skórna
- Wypadanie włosów
- Zaburzenia płuc
- Zaburzenia wątroby
PRZESZCZEPIANIE KOMÓRKÓW HEMATOPOETYCZNYCH
Operację przeszczepu należy wykonać jeden lub dwa dni po fazie kondycjonowania.
Hematopoetyczne komórki macierzyste, jakkolwiek są przyjmowane, są podawane pacjentowi przez dużą żyłę, która płynie w kierunku serca (na przykład żyłę podobojczykową ). Jest to kwestia praktyczna, jako punkt wtrysku.
Cały proces może trwać od minimum półtorej godziny do kilku godzin, w zależności od stanu pacjenta i szpiku kostnego.
Transplantacja sama w sobie nie jest bolesna.
Autologiczne i alogeniczne przeszczepy opisano poniżej; to, co odróżnia te dwie metody, zgodnie z przewidywaniami, to wyłącznie pochodzenie krwiotwórczych komórek macierzystych.
- Przeszczep autologiczny . Szpik kostny pochodzi bezpośrednio od pacjenta, który ma zostać przeszczepiony. Procedura ta pozwala uniknąć długiego czasu oczekiwania i wszystkich ryzyk związanych z kompatybilnością, ponieważ infuzja substancji, która już należy do pacjenta.
Aby przeprowadzić tę procedurę, konieczne jest, aby szpik kostny nadal działał lub mógł być wykonany. Na przykład, w przypadkach białaczki, raz podjęte, poddaje się cyklom radioterapii i chemioterapii, aby oczyścić ją z obecnych komórek rakowych.
Korzyści: skraca czas oczekiwania na szpik kostny; absolutna zgodność; ryzyko minimalnego odrzucenia.
Wady: w przypadku raka konieczne jest, aby guz był w remisji, w przeciwnym razie chemioterapia i / lub radioterapia mają ograniczony wpływ.
Limit wiekowy: 60-70 lat.
- Przeszczep allogeniczny . Kontynuujemy przeszczep alogeniczny lub usunięcie szpiku kostnego od innej osoby, gdy pacjent nie nadaje się do przeszczepu autologicznego. Według statystyk anglosaskich, tylko w 30% przypadków chorzy mają zgodną siostrę lub brata, podczas gdy w pozostałych 70% muszą zarejestrować się na liście oczekujących. Procedura wypłaty może być klasyczna lub nietradycyjna.
Zalety: szpik kostny pochodzi od zdrowej osoby.
Wady: długi czas oczekiwania (jeśli nie ma zgodnych braci) i ryzyko odrzucenia.
Limit wiekowy: 55 lat.
OKRES PRZYWRACANIA (LUB UZDRAWIANIE)
Rysunek: przykład allogenicznego przeszczepu szpiku kostnego. W tym przypadku usunięcie zdrowego szpiku kostnego odbywa się na poziomie grzbietów biodrowych przy użyciu tradycyjnej metody. Ze strony drugs.com
W okresie rekonwalescencji przewiduje się hospitalizację trwającą kilka miesięcy (nawet więcej niż trzy w wyjątkowych przypadkach).
W ciągu pierwszych 15-30 dni następuje przeszczep lub pierwsza produkcja przez nowy szpik kostny skutecznych komórek krwi.
W tym czasie pacjent regularnie otrzymuje transfuzje krwi; musi być trzymany w izolacji od jakiegokolwiek możliwego źródła czynników zakaźnych i wreszcie poddany leczeniu opartemu na antybiotykach, ponieważ ma bardzo małą liczbę leukocytów (są to efekty chemioterapii).
Po zapuszczeniu korzenia należy rozpocząć leczenie oparte na lekach immunosupresyjnych (a czasami kortykosteroidach ), które nadal utrzymują niską odporność immunologiczną (leukocyty itp.), Aby zapobiec możliwości odrzucenia szpiku kostnego.
Często zadawane pytania dotyczące okresu hospitalizacji:
Jak długo pacjent jest narażony na zakażenie?
Przez rok lub dwa lata, w zależności od reakcji pacjenta na przeszczep.
Czy pacjent potrzebuje środków odżywczych bezpośrednio po zabiegu?
Tak, może być konieczne odżywianie przez zgłębnik nosowo-żołądkowy, aby zagwarantować mu wszystkie podstawowe składniki odżywcze, których potrzebuje w tej delikatnej fazie leczenia.
Czy pacjent może odbierać wizyty, gdy jest w szpitalu?
Tak, wizyty rodzinne są udzielane, pod warunkiem, że podejmą wszystkie niezbędne środki ostrożności: ryzyko, że gość nieświadomie przynosi ze sobą patogeny, jest wysokie.
ryzyko
Przeszczep szpiku kostnego to ryzykowne i nieskomplikowane leczenie terapeutyczne. Dlatego przed przystąpieniem do jego wykonania dobrze jest poinformować pacjenta o wszystkich możliwych konsekwencjach.
Główne zagrożenia obejmują:
- Odrzucenie przeszczepionego szpiku kostnego, nazywanego także chorobą przeszczepu przeciwko gospodarzowi
- Nawracające infekcje
CHOROBA PRZENOSZENIA PRZECIWKO GOŚCIE LUB ODRZUCENIU
Odrzucenie lub agresja układu odpornościowego przeciwko nowemu przeszczepionemu szpikowi kostnemu jest zdecydowanie najpoważniejszym powikłaniem całego leczenia.
Może być dwóch typów:
- Choroba przeszczepu przeciwko ostremu typowi gospodarza . Zwykle rozwija się w ciągu pierwszych trzech miesięcy po zabiegu i powoduje wysoką gorączkę (38 ° C), biegunkę, skurcze żołądka, żółtaczkę i czerwone plamy na rękach, stopach i twarzy (wysypka skórna).
- Choroba przeszczepu przeciwko chronicznemu typowi gospodarza . Jest więc zdefiniowany, gdy jego dolegliwości trwają latami i pojawiają się, ogólnie, kilka miesięcy później (co najmniej trzy) interwencja. Najczęstsze dolegliwości to świąd, stwardnienie skóry, kserostomia, suche oczy i wypadanie włosów.
Kiedy choroba przeszczepu przeciwko gospodarzowi staje się bardzo poważna, może zmienić funkcje wątroby (tj. Wątrobę) i płuca, z dramatycznymi konsekwencjami dla przeszczepionego pacjenta.
Jedynym środkiem zaradczym, stosowanym w praktyce w celu uniknięcia odrzucenia, jest, jak już wielokrotnie powiedziano, leczenie farmakologiczne oparte na lekach immunosupresyjnych i kortykosteroidach.
ZAKAŻENIA
Wysokie ryzyko zachorowań na infekcje jest związane z zabiegami zapobiegającymi odrzuceniu.
Najbardziej obawiającymi się infekcjami są infekcje płuc ( zapalenie płuc ).
KIEDY SĄ DROBNE NIEBEZPIECZEŃSTWA?
Zagrożenia są zmniejszone, jeśli:
- Pacjent jest młody. Badania wykazały, że przeszczepy szpiku kostnego wykonywane u młodych ludzi są bardziej skuteczne niż u osób starszych.
- Dawca jest bratem lub siostrą.
- Pacjent ma się dobrze, pomimo patologii, która go dotyka.
wyniki
Najlepsze wyniki uzyskuje się, gdy wszystkie główne wymagania, opisane dotychczas i niezbędne do realizacji zabiegu, są spełnione. Mimo to nadal trudno jest przewidzieć skutki przeszczepu szpiku kostnego, ponieważ każdy pacjent sam w sobie jest przypadkiem.
