ropniak

Czym jest empiema?

Termin „ropniak” identyfikuje wszelkie ogólne gromadzenie się ropnego płynu (bogatego w ropę) w PRE-uformowanej jamie ciała. Ropniak należy zatem odróżnić od ropnia, który polega na gromadzeniu się materiału ropnego w jamie utworzonej przez NEO.

Ropniak może przekształcić się w kilka jam anatomicznych: jamy opłucnej, jamy klatki piersiowej, macicy, wyrostka robaczkowego, opon mózgowych, pęcherzyka żółciowego, mózgu i stawów. Jednak wariant opłucnej ropniaka jest prawdopodobnie najczęstszą postacią: z tego powodu uwaga w tym artykule skupi się wyłącznie na ropniaku opłucnej.

przyczyny

Ropniak opłucnej - inaczej znany jako pyothorax - przedstawia zbiór ropy w jamie opłucnej, przestrzeni między płucami a wewnętrzną powierzchnią ściany klatki piersiowej.

Ropniak może być ograniczony w precyzyjnej części jamy opłucnej lub obejmować całą jamę.

Patogeneza ropniaka opłucnej może być związana z kilkoma elementami przyczynowymi:

• ropnie podfreniczne / płucne
• infekcje (bakteryjne, pasożytnicze i nocosomalne) z rany szarpanej płuc, rozmnażanie patogenów drogą limfatyczną / hematyczną / trans-przeponową
• interwencje chirurgiczne
• perforacja przełyku
• posocznica
• nadkażenie krwiaka (obecność krwi w płynie opłucnowym) początkowo jałowe
• gruźlica

Często ropniak opłucnej opisuje się jako powikłanie zakażenia Streptococcus pneumoniae (zapalenie płuc): w podobnych okolicznościach uczucie opłucnej zakłada najbardziej precyzyjną konotację ropniaka metapneumonicznego . Ropień płucny jest również jednym z najczęstszych elementów etiopatologicznych zaangażowanych w ropniak.

Jedynie w rzadkich przypadkach ropniak może być konsekwencją torakotezy - praktyki diagnostycznej mającej na celu pobranie próbki płynu opłucnowego za pomocą igły wprowadzonej bezpośrednio do jamy opłucnej.

Patogenami najbardziej zaangażowanymi w manifestację ropniaka są Staphylococcus aureus, paciorkowce, bakterie Gram-ujemne ( Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Proteus, Salmonella, Acinetobacter baumannii ), beztlenowce (Bacteroides) i pasożyty (Paragonimus).

objawy

Objawy, jak również ich intensywność, zależą od ciężkości ropniaka. Ogólnie pacjenci przyjmowani z ropniakiem skarżą się na osłabienie, dreszcze, utratę masy ciała, duszność, ból w klatce piersiowej, gorączkę, złe samopoczucie i kaszel. Ból w klatce piersiowej nasila się w wyniku głębokich oddechów i kaszlu.

W zdecydowanej większości zdiagnozowanych ropniaków zaobserwowano stały trend choroby, który można było rozróżnić w trzech fazach:

1. Faza wysiękowa ropniaka (ostrego ropniaka). Faza ta trwa około dwóch tygodni i charakteryzuje się wysiękowym zapaleniem ze słabą syntezą fibryny. Płyn opłucnowy nie jest bardzo gęsty i ma niewiele komórek. Tylko natychmiastowa i specyficzna interwencja antybiotykowa przeprowadzona na tym etapie może zapewnić całkowity powrót do integrum .
2. Fibryno-ropna faza ropniaka (ropniak szczęki): po pierwszych 14 dniach od początku ropniaka rozpoczyna się druga faza, w której wytwarzana jest ogromna ilość granulocytów polimorfonuklearnych, bakterii i materiału martwiczego, związana z widocznym odkładanie fibryny. Współwystępowanie tych substancji sprzyja kronikacji ropniaka. Ta faza rozpoczyna się w trzecim tygodniu od początku choroby, kończąc po 14 dniach.
3. Faza organizacyjna (przewlekły ropniak): stanowi ostatni etap, w którym opłucna trzewna jest mocowana za pomocą ciemieniowej, aż do utworzenia rodzaju odpornej skóry lub skorupy, która otacza płuco, ograniczając jego mechanikę.

Ze względu na reakcję zapalną i włóknistą opłucna, która wyznacza ropniak, nadmiernie się zagęszcza i staje się nieelastyczna: w ten sposób odmawia się płucom możliwości ponownego rozszerzenia.

komplikacje

Aby zminimalizować ryzyko powikłań, antybiotykoterapia powinna rozpoczynać się od najwcześniejszych objawów, a więc w fazie wysiękowej ropniaka. Opóźniona terapia może sprzyjać wystąpieniu powikłań:

• rozprzestrzenianie się infekcji
• przetoki oskrzelowo-opłucnowe: materiał ropny, który nie jest usuwany przez interwencję chirurgiczną, może spontanicznie spłynąć na stronę oskrzelową, co w konsekwencji spowoduje pojawienie się cuchnącej ropnej plwociny
• fibrothorax: stan kliniczny charakteryzujący się zmniejszeniem amplitudy, rozszerzalności i elastyczności ciemieniowej hemithoraxu. Wynika to z uszkodzeń funkcjonalnych z poważnym ograniczeniem deficytu wentylacji.
• posocznica: alarmująca i przesadna ogólnoustrojowa odpowiedź zapalna (SIRS), podtrzymywana przez organizm po urazie bakteryjnym
• empiema necessitatis: stan kliniczny, w którym ropa jest zbierana pod skórą i przetoką poza klatką piersiową. Ta postać ropniaka jest typowym powikłaniem zakażeń Mycobacterium tubercolosis .

diagnoza

Rozpoznanie ropniaka opłucnej stwierdza się, gdy ilość leukocytów w płynie opłucnowym jest większa niż co najmniej 15 000 jednostek na mm3 i wykrywa się obecność mikroorganizmów in situ.

Rutynowe techniki diagnostyczne obejmują:

• prześwietlenie klatki piersiowej
• CT klatki piersiowej
• Test hodowli po thoracentesis

Na podstawie wyników diagnostycznych płyn ropny w opłucnej ma szczególne cechy biochemiczne przedstawione w tabeli.

parametr	Wartość orientacyjna
pH	<7, 20
LDH w opłucnej	> 200 U / dl
LDH w surowicy / LDH w surowicy	> 0, 6
glukoza	<40-60 mg / dl
leukocytoza	15 000-30 000 leukocytów polimorfojądrowych (PMN) / mm3
Płynne białka opłucnej	> 3 g / dl

pielęgnacja

Głównym celem leczenia ropniaka jest dwojaki. Z jednej strony konieczne jest usunięcie bakterii lub w każdym przypadku patogenu za pomocą odpowiedniego leczenia farmakologicznego (antybiotyk), z drugiej strony niezbędne jest stałe usuwanie ropnego materiału, który gromadzi się w jamie opłucnej.

W oczekiwaniu na wyniki antybiogramu zaleca się rozpoczęcie leczenia przez podawanie antybiotyków aminoglikozydowych, takich jak gentamycyna i tobramycyna, związanych z penicyliną o szerokim spektrum działania.

Terapia ropniaka zależy od etapu ewolucji, w którym choroba jest diagnozowana.

Jeśli w początkowym etapie cynentereza i antybiotykoterapia wystarczą do pełnego wyleczenia pacjenta, w późniejszych etapach ropniaka terapia jest bardziej złożona. Począwszy od trzeciego tygodnia po wystąpieniu objawów (faza II), lekarz musi poddać pacjenta drenażowi zamkniętemu, wyraźnie kojarzącemu leczenie antybiotykowe. Etap III, najbardziej niebezpieczny, wymaga obrzęku opłucnej, który polega na usunięciu opłucnej trzewnej.

Rokowanie zależy od momentu rozpoczęcia leczenia antybiotykiem i usunięcia płynu ropnego. Przed wprowadzeniem antybiotyków do terapii śmiertelność związana z ropniakiem była znacznie wyższa.