ogólność
Zespół Stevensa-Johnsona jest rzadką i poważną reakcją nadwrażliwości, która obejmuje zaangażowanie skóry i błon śluzowych.
Często konsekwencją przyjmowania niektórych rodzajów leków, zespół Stevensa-Johnsona może czasami być spowodowany infekcjami lub innymi czynnikami.
Łuszczenie się skóry jest jednym z charakterystycznych objawów omawianego zespołu; pacjenci, którzy przechodzą rozwój, są zazwyczaj hospitalizowani i poddawani niezbędnym zabiegom pielęgnacyjnym i wspierającym. Jeśli zespół jest spowodowany przez leki, ich spożycie należy natychmiast przerwać.
Jeśli zostanie szybko zdiagnozowana, rokowanie jest na ogół dobre.
Co to jest?
Czym jest zespół Stevensa-Johnsona?
Zespół Stevensa-Johnsona jest ostrą reakcją nadwrażliwości generalnie (ale nie zawsze) wywoływaną przez leki. Charakteryzuje się zniszczeniem i oderwaniem nabłonka skóry i błon śluzowych (nekroliza), których konsekwencje mogą być bardzo poważne.
Roczna częstość występowania zespołu Stevensa-Johnsona wynosi około 1-5 / 1 000 000, dlatego na szczęście jest to bardzo rzadka reakcja.
Kilka źródeł uważa zespół Stevensa-Johnsona za ograniczoną odmianę martwicy toksyczno-rozpływnej naskórka (lub zespołu Lyella, szczególnego rodzaju rumienia polimorficznego), charakteryzującego się podobną, ale bardziej rozległą i poważną symptomatologią niż zespół Stevensa-Johnsona.
Zespół Stevensa-Johnsona i toksyczna nekroliza naskórka: jakie różnice?
Objawy zespołu Stevensa-Johnsona i toksycznej martwicy naskórka są bardzo podobne. Oba charakteryzują się zniszczeniem i późniejszym złuszczaniem skóry, co jednak wpływa na ograniczone obszary ciała ( mniej niż 10% całej powierzchni ciała) w zespole przedmiotowym. podczas toksycznej nekrolizy naskórka obejmuje bardziej rozległe obszary skóry ( ponad 30% powierzchni ciała).
Zaangażowanie od 15% do 30% powierzchni skóry uważa się za nakładanie się zespołu Stevensa-Johnsona i toksycznej martwicy naskórka.
przyczyny
Jakie są przyczyny zespołu Stevensa-Johnsona?
Jak wspomniano, w większości przypadków zespół Stevensa-Johnsona jest konsekwencją reakcji nadwrażliwości wywołanej przez leki. Jednak te ostatnie nie są jedyną możliwą przyczyną omawianego zespołu.
W innych przypadkach ostatecznie, choć rzadko, nie można zidentyfikować przyczyny.
narkotyki
Pośród leków znanych jako potencjalnie zdolne do wywoływania zespołu Stevensa-Johnsona, wspominamy:
- Leki przeciwbakteryjne i antybiotyki, takie jak:
- Sulfonamidy (takie jak na przykład kotrimoksazol i sulfasalazyna);
- Amoksycylina, ampicylina i inne penicyliny;
- fluorochinolony;
- cefalosporyny;
- Itd.
- Leki przeciwpadaczkowe (takie jak na przykład karbamazepina, lamotrygina, walproinian, fenobarbital i fenytoina);
- Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ);
- Barbiturany ;
- Piroksykam ;
- Allopurinol .
Inne przyczyny
Inne możliwe przyczyny odpowiedzialne za wystąpienie zespołu Stevensa-Johnsona to:
- Zakażenia o charakterze wirusowym lub bakteryjnym (w szczególności poparte przez Mycoplasma pneumoniae );
- Podawanie niektórych rodzajów szczepionek ;
- Choroba przeszczepu przeciwko gospodarzowi (lub GVHD z angielskiej choroby przeszczep przeciw gospodarzowi ).
Którzy ludzie są narażeni na rozwój zespołu Stevensa-Johnsona?
Ryzyko zespołu Stevensa-Johnsona jest większe:
- U pacjentów zakażonych HIV i chorych na AIDS;
- U pacjentów z zaburzeniami układu odpornościowego (np. Z powodu leków);
- U pacjentów z zakażeniami wywołanymi przez Pneumocystis jirovecii ;
- U pacjentów z toczniem rumieniowatym układowym;
- U pacjentów cierpiących na przewlekłe choroby reumatyczne;
- U pacjentów z historią zespołu Stevensa-Johnsona w przeszłości.
patofizjologia
Jak i dlaczego manifestuje się zespół Stevensa-Johnsona?
Mechanizm leżący u podstaw zespołu Stevensa-Johnsona jest w rzeczywistości nadal nieznany, chociaż hipotezy na jego temat są różne. Pośród nich przypominamy sobie:
- Teoria zmienionego metabolizmu leków : zgodnie z tą teorią, po zmienionym metabolizmie leku (polegającym na przykład na niedostatecznej eliminacji reaktywnych metabolitów), u niektórych pacjentów występuje reakcja cytotoksyczna, w której pośredniczą limfocyty T przeciwko wymienionych reaktywnych metabolitów.
- Teoria granulizyny : zgodnie z tą teorią byłaby to granulizyna uwalniana z komórek T i komórek NK, które odgrywają kluczową rolę w śmierci keratynocytów i w nasileniu objawów zespołu Stevensa-Johnsona.
- Teoria receptora FAS i jego ligand : ta teoria zakłada, że śmierć komórki i pęcherze typowe dla omawianego zespołu są ściśle związane z oddziaływaniem receptora błonowego FAS (receptora, który, jeśli jest aktywowany, indukuje apoptozę komórek) z jego ligand w postaci rozpuszczalnej.
Wreszcie wysunięto hipotezę o istnieniu pewnych predyspozycji genetycznych do rozwoju zespołu Stevensa-Johnsona.
objawy
Objawy wywołane przez zespół Stevensa-Johnsona
Jak już wspomniano, charakterystycznym objawem zespołu Stevensa-Johnsona jest zniszczenie i wynikające z tego znaczne złuszczanie tkanki skóry, do którego dodaje się zaangażowanie błon śluzowych . Jednak zmiany skórne nie są pierwszym objawem, z którym manifestuje się zespół. Ten ostatni w rzeczywistości zaczyna się od pojawienia się objawów ogólnoustrojowych i niespecyficznych ( objawów prodromalnych ), a następnie pozostawia przestrzeń tylko w drugiej chwili do skórnych objawów, które ją odróżniają.
Objawy prodromalne
Objawy prodromalne, z którymi zwykle zaczyna się zespół Stevensa-Johnsona, mają charakter ogólnoustrojowy i składają się z:
- gorączka;
- Ból głowy;
- kaszel;
- zmęczenie;
- rogówki;
- Uogólnione bóle.
Na tym etapie wielu pacjentów może również odczuwać pieczenie i / lub niewyjaśniony ból skóry.
W przypadku, gdy zespół Stevensa-Johnsona jest spowodowany przez leki, wymienione powyżej objawy prodromalne pojawiają się w ciągu 1-3 tygodni po rozpoczęciu leczenia. Objawy skóry i błon śluzowych opisane poniżej pojawiają się jednak 4-6 tygodni po rozpoczęciu tego samego.
Objawy skóry i błon śluzowych
Po pojawieniu się wyżej wymienionych objawów prodromalnych pojawiają się objawy skóry i błon śluzowych. Zaczynają się płaską i zaczerwienioną wysypką, która zazwyczaj zaczyna się od twarzy, szyi i tułowia, a następnie rozprzestrzenia się na resztę ciała. W konkretnym przypadku zespołu Stevensa-Johnsona, ten wybuch dotyczy mniej niż 10% powierzchni ciała.
Po pojawieniu się wysypki pojawiają się pęcherze i mają skłonność do złuszczania w ciągu 1-3 dni. Pęcherze mogą również pojawić się na poziomie genitaliów, rąk, stóp; pojawiają się na błonach śluzowych (na przykład ust, gardła itp.) i mogą nawet obejmować nabłonek wewnętrzny, taki jak nabłonek dróg oddechowych, dróg moczowych itp. Na powstawanie pęcherzy i skorup wpływają również oczy: wyglądają na spuchnięte, zaczerwienione i bolesne.
Oprócz wyraźnego peelingu skóry możesz również doświadczyć utraty paznokci i włosów.
Oczywiście w takim stanie pacjent odczuwa znaczny ból, który jest związany z równie zauważalnym obrzękiem . Ponadto, w zależności od obszarów, w których tworzą się pęcherze i gdzie występuje złuszczanie, pacjent może mieć trudności z oddychaniem, trudności w oddawaniu moczu, trudności w utrzymywaniu otwartych oczu, trudności w połykaniu, mówieniu, jedzeniu, a nawet piciu.
Powikłania zespołu Stevensa-Johnsona
Powikłania zespołu Stevensa-Johnsona występują głównie z powodu martwicy i wynikającego z tego złuszczania skóry i błon śluzowych. W przypadku braku funkcji bariery zwykle wykonywanej przez skórę, w rzeczywistości możliwe jest spełnienie:
- Duża utrata elektrolitów i cieczy ;
- Skurcz różnych rodzajów zakażeń (bakteryjnych, wirusowych, grzybiczych itp.), Które mogą również prowadzić do posocznicy .
Kolejne poważne powikłanie polega na wystąpieniu niewydolności różnych narządów (niewydolność wielonarządowa).
diagnoza
Jak diagnozuje się zespół Stevensa-Johnsona?
Diagnoza zespołu Stevensa-Johnsona może być dokonana przez prostą ocenę kliniczną pacjenta, obserwację zmian skórnych i błon śluzowych. Ponadto możliwe jest również wykonanie biopsji skóry z wynikającym z tego badaniem histologicznym, chociaż nie jest to często wykonywana procedura.
Niestety, wczesna diagnoza, gdy zespół jest nadal w początkowej fazie i objawia się objawami prodromalnymi, nie zawsze jest możliwa. W rzeczywistości, ponieważ objawy te są raczej niespecyficzne, można dokonać błędnej oceny, co w konsekwencji opóźni identyfikację prawdziwej przyczyny choroby pacjenta.
Z jakimi chorobami nie należy mylić zespołu Stevensa-Johnsona?
Objawy i objawy wywołane przez zespół Stevensa-Johnsona mogą być podobne do tych wywołanych przez inne patologie obejmujące skórę i błony śluzowe, z którymi jednak nie należy mylić. Bardziej szczegółowo, diagnoza różnicowa musi być skierowana przeciwko:
- Polimorficzny drobny i duży rumień;
- Toksycznej martwicy naskórka lub zespołu Lyella, jeśli wolisz;
- Zespół wstrząsu toksycznego;
- Złuszczającego zapalenia skóry;
- Z pęcherzycy.
Zabiegi i zabiegi
Możliwe leki i leczenie zespołu Stevensa-Johnsona
Leczenie zespołu Stevensa-Johnsona na ogół wymaga hospitalizacji, w zależności od aktualności diagnozy - tj. Zakresu zgłaszanych zmian skórnych i łuszczenia się - w oddziale dermatologicznym lub na oddziale intensywnej terapii, w celu uniknięcia początek potencjalnie śmiertelnych powikłań (np. zakażenia i posocznica).
Jeśli zespół jest spowodowany zażywaniem narkotyków, leczenie należy natychmiast przerwać.
Niestety, nawet jeśli istnieją pewne leki, które można podawać w celu zatrzymania postępu zespołu, nie możemy mówić o prawdziwym lekarstwie na zespół Stevensa-Johnsona. W każdym przypadku pacjenci przyjęci z powodu omawianego zespołu muszą otrzymać odpowiednie leczenie .
Wsparcie terapii
Opieka wspomagająca jest niezbędna do zapewnienia przeżycia pacjenta. Może się różnić w zależności od warunków tego ostatniego.
- Utracone płyny i elektrolity będą musiały być podawane pozajelitowo . Podobny dyskurs dotyczący żywienia, jeśli pacjent nie jest w stanie tego zrobić niezależnie ze względu na zmiany na skórze i błonach śluzowych jamy ustnej, gardła itp.
- Pacjenci z zaangażowaniem oka będą musieli odbywać wizyty specjalistyczne i poddawać się ukierunkowanym zabiegom, aby zapobiec, a przynajmniej ograniczyć, szkody spowodowane przez zespół.
- Zmiany skórne typowe dla zespołu Stevensa-Johnsona należy leczyć codziennie i leczyć w taki sam sposób jak oparzenia.
- W obecności infekcji wtórnych konieczne jest kontynuowanie leczenia tych ostatnich, ustanowienie odpowiednich terapii przeciwko wyzwalającemu się patogenowi (przy użyciu, na przykład, leków antybiotykowych - o ile nie wiadomo, że wywołują ten zespół - leki przeciwgrzybicze itp.).,
Leki zmniejszające czas trwania zespołu Stevensa-Johnsona
Próbując zatrzymać zespół Stevensa-Johnsona lub w inny sposób zmniejszyć jego czas trwania, możliwe jest stosowanie leków, takich jak:
- Cyklosporyna, podawana w celu zahamowania działania komórek T.
- Kortykosteroidy do stosowania ogólnoustrojowego, w celu tłumienia działania układu odpornościowego, ale jednocześnie przydatne w zwalczaniu bólu .
- Immunoglobuliny IV o wysokiej dawce ( IgEV ); podawany wcześnie. Powinny one zatrzymać aktywność przeciwciał i zablokować działanie liganda receptora FAS .
Jednak stosowanie tych leków jest przedmiotem sprzecznych opinii wśród lekarzy .
Stosowanie kortykosteroidów w rzeczywistości wiąże się ze wzrostem śmiertelności i może sprzyjać pojawieniu się zakażeń lub maskować możliwą sepsę; chociaż leki te wykazały pewną skuteczność w poprawianiu urazów oczu.
Podobnie, chociaż podawanie IgEV pozwala uzyskać dobre wyniki początkowe, zgodnie z badaniami klinicznymi i analizami retrospektywnymi, uzyskane wyniki końcowe kontrastują. W rzeczywistości z tych eksperymentów i analiz wynika, że IgEV mogą być nie tylko nieskuteczne, ale potencjalnie związane ze wzrostem śmiertelności.
Inne zabiegi
W niektórych przypadkach można również przeprowadzić plazmaferezę w celu usunięcia pozostałości reaktywnych leków i metabolitów przeciwciał, które mogą stanowić przyczynę zespołu Stevensa-Johnsona.
Jednak najbardziej wskazane leczenie dla każdego pacjenta zostanie ustalone przez lekarza na podstawie stanu pacjenta i na podstawie fazy, w której zespół Stevensa-Johnsona zostanie wykryty w momencie rozpoznania.
rokowanie
Jakie są prognozy zespołu Stevensa-Johnsona?
Sam zespół Stevensa-Johnsona - a zatem z udziałem mniej niż 10% powierzchni ciała - wykazuje śmiertelność około 1-5% . Jednak te procenty są zmniejszone w przypadku wczesnego leczenia. Dlatego, jeśli zostanie szybko zdiagnozowana i leczona, rokowanie zespołu Stevensa-Johnsona może być dobre.
