Zespół Morrisa - zespół niewrażliwości na androgeny

ogólność

Zespół Morrisa - znany również jako zespół niewrażliwości na androgeny lub feminizacja jąder - to wrodzony stan, który wynika z upośledzonej wrażliwości komórek osobnika męskiego na androgeny.

Androgeny są męskimi hormonami płciowymi; ich największym wykładnikiem jest testosteron.

Na podstawie poziomu niewrażliwości lekarze uznali istnienie zespołu częściowej niewrażliwości na androgeny i zespołu całkowitej niewrażliwości na androgeny. W pierwszym przypadku pacjent może być nosicielem męskich i żeńskich genitaliów; w drugim przypadku przedstawia zewnętrzny aparat płciowy kobiety, dlatego uważa się go za osobę płci żeńskiej.

Niestety, nie ma środka terapeutycznego, który przywraca wrażliwość komórek na androgeny; jedyne dostępne obecnie zabiegi są objawowe.

Krótki opis chromosomów płciowych

W każdej komórce zdrowy człowiek ma 46 chromosomów (ułożonych w 23 pary), w których znajduje się cały materiał genetyczny, lepiej znany jako DNA .

Wśród tych 46 chromosomów są dwa, które mają za zadanie określić płeć osoby i dlatego z tego powodu są nazywane chromosomami płci .

U kobiet dwa obecne chromosomy płciowe są typu X; u mężczyzn istnieje jednak chromosom płciowy typu X i chromosom płciowy typu Y.

Obecność chromosomu Y płci męskiej u osobników płci męskiej ma zasadnicze znaczenie dla rozwoju jąder ( męskich gonad ) i zapobiegania w fazie prenatalnej powstawaniu jajników.

Podobnie jak pozostałe 22 pary chromosomów, chromosomy seksualne są również dziedziczone od rodziców: jeden pochodzi od ojca, a drugi od matki.

Czym jest zespół Morrisa?

Zespół Morrisa - znany również jako zespół niewrażliwości na androgeny lub feminizacja jąder - jest stanem patologicznym o różnym nasileniu, wynikającym z częściowej lub całkowitej niezdolności męskich komórek do odpowiedzi na androgeny (tj. Męskie hormony płciowe).

Ponieważ u człowieka androgeny są odpowiedzialne za dojrzewanie pierwotnych i wtórnych cech płciowych, ta niewrażliwość prowadzi do nieodebranego (lub niepełnego) rozwoju zewnętrznych genitaliów i wszystkich tych szczególnych cech męskiego podmiotu.

Ważne jest, aby określić, że wspomniana niewrażliwość na androgeny jest już ustalona podczas życia wewnątrzmacicznego.

Najważniejszy androgen: testosteron

Testosteron jest par excellence androgenem.

Produkowany przez tak zwane komórki jądra Leydiga, pod bezpośrednim wpływem hormonu luteinizującego ( LH ), obejmuje ważne funkcje. W rzeczywistości jest to główna odpowiedzialna za dojrzewanie i rozwój zewnętrznych narządów płciowych, pojawienie się drugorzędnych cech płciowych (broda, wąsy, włosy, obniżenie tonu głosu itp.), Wzrost dojrzewania, spermatogeneza, rozwój libido itp.

Chociaż jest to androgen, testosteron jest obecny, nawet w małych ilościach, nawet u kobiet. Wśród osobników płci żeńskiej jej produkcja zależy od jajników (żeńskich gonad), ale zawsze jest pod wpływem hormonu luteinizującego.

Zarówno u mężczyzn, jak iu kobiet wkład w syntezę testosteronu pochodzi również z kory nadnerczy.

RODZAJE ZESPOŁU MORRIS

Na podstawie poziomu odpowiedzi na androgeny lekarze odróżniają zespół Morrisa w:

• Całkowity zespół niewrażliwości na androgeny . W tym przypadku komórki ciała są całkowicie niewrażliwe na androgeny. Wiąże się to z brakiem, z zewnątrz, męskich cech seksualnych i obecności, zawsze na zewnątrz, kobiecych cech seksualnych (pochwy, kobiecej piersi i cech somatycznych typowych dla kobiety).

  Pomimo obecności chromosomów płciowych X i Y nosiciele zespołu całkowitej niewrażliwości na androgeny są uważani i hodowani jako prawdziwe kobiety. Jednak w porównaniu z tym ostatnim brak im macicy, jajników i jajowodów, więc nie są płodne.

• Częściowy zespół niewrażliwości na androgeny . W tym przypadku komórki ciała tylko częściowo reagują na androgeny. Stopień czułości różni się w zależności od pacjenta, co wpływa na rozwój zewnętrznych cech płciowych. Na przykład, jeśli wspomniano o niewrażliwości (tj. Istnieje dobra reakcja na androgeny), zewnętrzne cechy seksualne będą ściśle męskie (z pewną anomalią i całkowitym brakiem cech kobiecych); jeśli z drugiej strony niewrażliwość ma stopień pośredni, dotknięta osoba może mieć zewnętrzne cechy płciowe zarówno męskie, jak i żeńskie.

epidemiologia

Zespół niewrażliwości na androgeny jest bardzo rzadkim stanem.

W rzeczywistości, według niektórych badań statystycznych, pełna typologia zostanie znaleziona u jednego noworodka co 20 000, podczas gdy częściowa typologia u jednego noworodka na 130 000.

przyczyny

Zespół Morrisa powstaje po mutacji w genie AR .

Gen AR znajduje się w chromosomie X płci i wytwarza białko, które pełni funkcję receptora androgenowego (NB: w języku angielskim, AR oznacza androgen Recepetor ; w języku włoskim, dla androgenic Receptor ).

ROLA RECEPTORA ANDROGENOWEGO

Aby oddziaływać z komórkami i inicjować rozwój męskich cech płciowych, testosteron i inne androgeny potrzebują połączenia między nimi a komórkami docelowymi. Elementem łączącym jest białko pochodzące z genu AR, zwane dokładnie receptorem androgennym.

U zdrowych osobników męskich receptor androgenny występuje w odpowiednich ilościach, co pozwala testosteronowi na zakończenie rozwoju cech płciowych, zarówno podczas rozwoju płodowego, jak i przez całe życie.

Natomiast u mężczyzn z zespołem Morrisa receptor androgenny jest nieobecny lub występuje w małych ilościach i ta nieprawidłowość powoduje, że testosteron, chociaż występuje w odpowiednich ilościach, jest całkowicie nieskuteczny.

CZY MUTATION CASUAL LUB HEREDITARY?

Badania genetyczne wykazały, że mutacja AR może pojawić się całkowicie spontanicznie, krótko po poczęciu, lub może zostać przekazana przez matkę poprzez dziedziczenie .

Według niektórych statystyk 1/3 przypadków zespołu niewrażliwości na androgeny można przypisać spontanicznym mutacjom, które miały miejsce wkrótce po poczęciu, podczas gdy pozostałe 2/3 wynikałyby z mutacji przekazywanych przez matkę ze zmienionym genem AR.

Dziedziczenie zespołu Morrisa

Dziedziczna forma zespołu Morrisa jest przykładem dziedzicznej choroby sprzężonej z chromosomem X.

Te patologie mają różne implikacje, z których niektóre zasługują na zapamiętanie:

• Ogólnie chorzy są mężczyznami. Aby zrozumieć dlaczego, czytelnikom należy przypomnieć, że mężczyźni mają tylko jeden chromosom płci X, podczas gdy kobiety mają dwa. Oznacza to, że u ludzi konsekwencje mutacji przeciwko X są nieodwracalne, podczas gdy u kobiet są one równoważone przez obecność innego zdrowego X.
• Kobiety ze zdrowym chromosomem X i zmutowanym chromosomem X nazywane są zdrowymi nosicielami.

  Zdrowy przewoźnik, który dołącza do zdrowego mężczyzny, ma 25% szans na urodzenie chorego dziecka płci męskiej. Pozostałe 75% dzieli się równo między: zdrowe dziecko, zdrową córkę i zdrową córkę-nosiciela.

• Chore kobiety wywodzą się ze związku zdrowej kobiety-przewoźnika z chorym mężczyzną. Są to bardzo rzadkie sytuacje, ponieważ często mężczyźni z chorobami dziedzicznymi związanymi z chromosomem X nie mają możliwości posiadania dzieci.

Objawy i powikłania

Ludzie z zespołem Morrisa są na ogół niepłodnymi mężczyznami, więc nie mogą mieć dzieci.

Jednak dobrze jest osobno rozważyć rodzaj całkowitej niewrażliwości i rodzaj częściowej niewrażliwości, ponieważ obraz symptomatologiczny nie zawsze jest możliwy do nałożenia.

KONSEKWENCJE ODPOWIEDZIALNOŚCI? KOMPLETNY

U osobnika płci męskiej pełna niewrażliwość na androgeny determinuje:

• Rozwój kobiecych cech seksualnych tylko na zewnątrz . Pochwa może osiągnąć długość równą 2/3 długości normalnej kobiety, podczas gdy pierś wzrasta w latach, w których zazwyczaj rozpoczyna się dojrzewanie płciowe (od 8 do 14 lat).
• Dwustronne wnętrostwo (lub zachowane jądro) . Polega ona na niepowodzeniu zejścia obu jąder do moszny (Uwaga: u osób z kompletnym zespołem niewrażliwości na androgeny moszna nie występuje). Często ten problem prowadzi do przepukliny pachwinowej.
• Niezwykle zmniejszona lub ograniczona obecność pachowych i łonowych włosów . Zwykle powstają one w latach dojrzewania dzięki działaniu testosteronu.
• Brak trądziku . Trądzik jest wynikiem reakcji na androgeny, typowe dla okresu dojrzewania. Brak trądziku jest klinicznym znakiem, który w dziedzinie diagnostyki ma pewne znaczenie.

Ponadto warto pamiętać o tym, co już powiedziano na temat anatomii narządów wewnętrznych: osobom z zespołem Morrisa (niezależnie od stopnia niewrażliwości) brakuje macicy, jajników i jajowodów, ponieważ są to osoby XY.

KONSEKWENCJE ODPOWIEDZIALNOŚCI? CZĘŚCIOWE

Pojawienie się osób z częściowym zespołem niewrażliwości na androgeny zależy od tego, jak niewrażliwe są one na męskie hormony.

Jeśli niewrażliwość jest umiarkowana-ciężka, pacjent może przedstawić:

• Prawie kompletna pochwa.
• Szkic męskich genitaliów.
• Zazwyczaj kobieca pierś, która rozwija się w latach dojrzewania.
• Jedno lub oba jądra zachowały się z możliwością przepukliny pachwinowej

Jeśli z drugiej strony niewrażliwość jest umiarkowanie łagodna, nosicielem syndromu Morrisa mogą być:

• Normalne męskie narządy płciowe (rzadko) lub prawie normalne. Wśród nieprawidłowości narządów płciowych spodziectwo jest bardzo częste, jest to stan, w którym otwarcie cewki moczowej nie znajduje się na czubku żołędzi, ale w punkcie wzdłuż brzusznej strony prącia.
• Szkic pochwy. Jest to jednak bardzo rzadkie.
• Naprzemienna tendencja do rozwijania kobiecej piersi.

POWIKŁANIA

Powikłania zespołu Morrisa obejmują:

• Niepłodność . Dotyczy prawie wszystkich nośników stanu. Przypadki pacjentów, którym udaje się mieć dzieci, są prawdziwą rzadkością: ogólnie są to osoby o prawie normalnej wrażliwości na androgeny.
• Depresja i pewność siebie . Uświadomienie sobie przynależności do niepewnego seksu, ani całkowicie męskiego, ani całkowicie kobiecego, ma zwykle poważne konsekwencje dla nastroju i nastroju pacjentów.
• Rak jądra . Obecność wnętrostwa bardzo prawdopodobnie wpłynie na jego wygląd.

diagnoza

Jeśli niewrażliwość na androgeny jest częściowa, lekarze są w stanie zidentyfikować zespół Morrisa wkrótce po urodzeniu, ponieważ narządy płciowe mają podejrzane cechy (jednoczesna obecność penisa i pochwy itp.).

Jeśli z drugiej strony niewrażliwość jest całkowita, diagnoza poporodowa jest dość mało prawdopodobna, z tego prostego powodu, że noworodek ma wszystkie cechy dziecka zewnętrznego. W takich sytuacjach identyfikacja (lub przynajmniej początek podejrzenia) zwykle występuje w latach dojrzewania żeńskiego, ponieważ te procesy typowe dla tej fazy życia nie występują: menstruacja (potrzeba macicy, jajników i jajowodów), wzrost włosów łonowych i pachowych oraz pojawienie się trądziku.

Przepuklina pachwinowa i diagnoza przedpokwitaniowa

Pojawienie się i późniejsze leczenie chirurgiczne poważnej przepukliny pachwinowej, która pojawiła się w pierwszych latach życia, może mieć fundamentalne znaczenie dla przedwczesnej diagnozy zespołu całkowitej niewrażliwości na androgeny.

W rzeczywistości operacja polega na nacięciu, które ujawnia zachowane jądra, a obecność ta, u podmiotu rozważanego do tego czasu, jest nieco podejrzana i warta dalszych badań.

BADANIE I EKOGRAFIA KRWI

Aby zbadać sytuację, lekarze często uciekają się do badań krwi i USG jamy brzusznej .

Korzystając z badań krwi, mierzą poziom testosteronu. U osób z zespołem Morrisa ilości tego androgenu są normalne; problem w rzeczywistości dotyczy innych elementów.

Zamiast tego za pomocą badania USG można zauważyć brak wewnętrznych narządów rozrodczych, tj. Macicy, jajników i jajowodów.

DIAGNOZA PRZED URODZINEM

Diagnoza przed porodem jest dość rzadka, ponieważ lekarze rzadko poszukują takiej rzadkiej choroby, takiej jak zespół Morrisa.

Mimo to umożliwiają prenatalną identyfikację zespołu niewrażliwości na androgeny:

• Villocentesis, który polega na zbieraniu i późniejszej analizie laboratoryjnej kosmków kosmówkowych. Zwykle wykonuje się ją między 10 a 12 tygodniem ciąży.
• Amniocenteza, która polega na zbieraniu i późniejszej analizie laboratoryjnej płynu owodniowego, czyli płynu, który otacza i chroni płód podczas jego rozwoju.

  Zwykle wykonuje się go między 16 a 18 tygodniem ciąży.

leczenie

Przesłanka: mutacja genetyczna, która powoduje syndrom Morrisa, jest nieodłącznym elementem dziedzictwa genetycznego i nie można jej poprawić. Zatem niewrażliwość na androgeny jest sytuacją, której nie można zaradzić.

Pierwszą rzeczą, jaką rodzice muszą zrobić, gdy dowiedzą się, że ich dziecko cierpi na zespół Morrisa, jest udanie się do zespołu lekarzy specjalizujących się w leczeniu tej choroby.

Ogólnie rzecz biorąc, są to zespoły kierowane przez endokrynologa dziecięcego i złożone z chirurgów, innych endokrynologów i psychologów.

Możliwe zabiegi są różne, a wybór jednego, na niekorzyść drugiego, zależy częściowo od stopnia niewrażliwości na androgeny (dla pełnej typologii istnieją zabiegi, dla częściowej typologii są inne itd.), A częściowo z woli rodzice i pacjenci.

Ogólnie oferowane zabiegi obejmują:

• Interwencje chirurgiczne w celu rekonstrukcji / modyfikacji męskich i żeńskich narządów płciowych (leczenie chirurgiczne)
• Terapia hormonalna
• Psychoterapia

TERAPIA CHIRURGICZNA GENETYCZNYCH MĘSKICH

Pacjenci z kompletnym zespołem niewrażliwości na androgeny będą musieli wcześniej lub później poddać się chirurgicznemu usunięciu jąder .

Ta interwencja - znana jako gonadektomia lub orchiektomia - jest niezbędna, ponieważ kryptorchidyzm jest ważnym czynnikiem ryzyka raka jąder.

Kiedyś lekarze praktykowali gonadektomię, gdy tylko zdiagnozowali chorobę; dziś oczekują końca okresu dojrzewania, ponieważ obecność jąder sprzyja przemianie androgenów w estrogeny, czyli hormony, które u kobiet sprzyjają powstawaniu drugorzędnych cech płciowych u kobiet. Dlatego odkładają interwencję w celu uniknięcia terapii zastępczej opartej na estrogenach.

Leczenie wnętrostwa jest również ważne dla osób z zespołem częściowej niewrażliwości na androgeny. W takich sytuacjach planowaną operacją jest jednak tzw. Orchidopeksja, która polega na umieszczeniu jąder w ich naturalnym miejscu anatomicznym, tj. Mosznie.

Również wśród pacjentów częściowo wrażliwych na androgeny szeroko rozpowszechniona jest operacja w celu rozwiązania spodziectwa.

TERAPIA CHIRURGICZNA GENETYCZNYCH KOBIET

Jeśli zaakceptują swój wygląd zewnętrzny, kobiety z kompletnym zespołem niewrażliwości na androgeny mogą przejść operację wydłużania kanału pochwy, aby poprawić jakość życia seksualnego.

Ogólnie rzecz biorąc, chirurdzy rozciągają się tylko na osoby, które przeszły okres dojrzewania i są wystarczająco dojrzałe, aby zdecydować, co zrobić.

Istnieją dwa możliwe podejścia chirurgiczne: operacja dylatacji i plastyka pochwy.

Jeśli chcą, nawet osoby z częściowym zespołem niewrażliwości na androgeny mogą przejść operację modyfikacji / poprawy pochwy. Warto jednak wspomnieć o dwóch podstawowych aspektach:

• Osoby o bardzo niskiej wrażliwości na androgeny nadają się do tego rodzaju operacji, dlatego ci, którzy są na zewnątrz bardziej podobni do kobiety niż do mężczyzny.
• Poprawa pochwy wymaga usunięcia wszystkiego, co przypomina męskie genitalia i zatrzymane jądra.

TERAPIA HORMONALNA

Po usunięciu zachowanych jąder, osoby z kompletnym zespołem niewrażliwości na androgeny muszą rozpocząć terapię hormonalną opartą na estrogenach . Cele tego zabiegu to co najmniej trzy:

• Zapobiegaj utracie kości ( osteoporozie ) z powodu braku estrogenu.
• Zapobiegaj pojawieniu się objawów menopauzy . Mówienie o menopauzie dla osób z XY, które nie mają jajników, może wydawać się dziwne (NB: jajniki są głównymi narządami płciowymi wydzielającymi estrogen). Jednak ważne jest, aby pamiętać, że menopauza faktycznie zaczyna się, gdy ciało kobiety przestaje produkować kobiece hormony płciowe, a osoby z zespołem Morrisa są wrażliwe tylko na estrogen.
• Ogranicz wzrost wzrostu wywołany przez chromosom Y płci. Osoby z zespołem Morrisa, które akceptują bycie kobietą, mogą (z powodów osobistych) nie lubić nadmiernego wzrostu.

Planowanie estrogenowej terapii zastępczej w obecności częściowej niewrażliwości na androgeny zależy od życzeń pacjenta: jeśli zdecyduje się wyglądać jak kobieta na zewnątrz, po rekonstrukcji pochwy i usunięciu jąder, wspomniane wyżej wyniki terapii nieodzowne.

PSYCHOTERAPIA

Zespół Morrisa jest stanem, w którym trudno jest żyć razem i który jest trudny do zaakceptowania, zwłaszcza dla tych, którzy uważają, że są dotknięci w okresie dojrzewania.

Wsparcie eksperta psychoterapeuty może być bardzo pomocne w przygotowaniu pacjenta do stawienia czoła, w najlepszy sposób, powikłaniom zespołu Morrisa (przede wszystkim faktowi braku możliwości posiadania dzieci).

Oczywiście nie wszyscy nosiciele zespołu Morrisa muszą poddać się psychoterapii. W rzeczywistości istnieją przypadki, w których spokojnie żyją własną sytuacją, bez chwili zniechęcenia lub braku zaufania do siebie.

rokowanie

Pamiętając, że nie ma lekarstwa na mutację genu AR, rokowanie zmienia się w zależności od rodzaju niewrażliwości na androgeny:

• W przypadkach zespołu całkowitej niewrażliwości na androgeny rokowanie jest dobre, jeśli usunięcie zatrzymanych jąder nastąpiło w odpowiednim czasie; opóźniona orchiektomia zwiększa ryzyko rozwoju raka jąder.
• W przypadkach zespołu Morrisa z częściową niewrażliwością rokowanie zależy od nasilenia anomalii narządów płciowych.