Dr Mara Cazzola
epidemiologia
Przewlekła niewydolność nerek jest problemem zdrowia publicznego. Obecnie na świecie można zarejestrować częstość występowania ponad 2 milionów nowych pacjentów, ale WHO deklaruje, że trend ten stale rośnie. W rzeczywistości szacuje się, że w 2020 r. W samych Chinach dializa wyniesie ponad 1 mln, podczas gdy aż 30 mln będzie dotkniętych chorobą nerek spowodowaną nadciśnieniem.
Zmiany metaboliczne
Pacjent cierpiący na niewydolność nerek w stadium V nazywany jest „mocznicą”. Uremia to termin złożony etymologicznie z dwóch słów: „ouron”, z greckiego, co oznacza mocz i „haima”, krew. Termin odnosi się do zmian metabolicznych i hydroelektrolitów związanych z ciężkością tego stanu klinicznego. Pacjent z mocznicą musi zmierzyć się z: zmianami równowagi wodnej, brakiem wydalania sodu, możliwym pojawieniem się hiperkaliemii, kwasicą metaboliczną, nadciśnieniem, opornością na insulinę, zmianami metabolizmu wapnia / fosforu, zmniejszoną zdolnością chemotaktyczną i fagocytarną komórek odpornościowych, postępującą niedokrwistością i zaburzenia poznawcze (takie jak utrata pamięci, słaba koncentracja i nieuwaga), które dotyczą zarówno ośrodkowego układu nerwowego, jak i SNP, zmiany obrazu lipidowego dotyczące stężeń cholesterolu, HDL, LDL, triglicerydów i homocysteiny często pogarszanych przez mikro i makroalbuminurię oraz przez ujemny bilans azotowy, który często prowadzi do zmniejszenia masy mięśniowej.
Dieta u pacjenta z mocznicą
Pacjent z mocznicą jest przypisany do terapii zastępczej. Aby postępować zgodnie z zaleceniami lekarza nefrologa, wysoce spersonalizowanego i doraźnego, dla tych pacjentów niezbędne jest zachowanie stanu zdrowia tak doskonałego, jak to możliwe i optymalizacja jakości ich życia. Po rozpoczęciu leczenia substytucyjnego (o ustaleniu terminu wejścia do dializy decyduje lekarz i personel) konserwatywny przestaje działać, dlatego dieta i nawyki żywieniowe tych pacjentów podlegają ważnym i znaczącym modyfikacjom.
Zalecenia dotyczące białek kalorycznych sugerowane w książkach żywieniowych i wytycznych europejskich różnią się w zależności od przyjętej metody dializy (hemodializa lub dializa otrzewnowa).
- Sugerują hemodializę:
- 30-40 kcal / pro kg idealnej wagi / dzień
- Białka 1, 2 g / kg kg idealnej wagi / dzień
- Fosfor <15 mg / g białka
- Potas <2-3 g / dzień
- Sód <2 g / dzień
- Wapń: maksymalny poziom 2 g / dzień
- Ilość cieczy: resztkowa diureza + 500 ml / dzień
- W przypadku dializy otrzewnowej zamiast:
- 30-35 kcal / pro kg idealnej wagi / dzień
- Białko 1, 2-1, 5 / pro kg idealnej wagi / dzień
- Fosfor <15 mg / g białka
- Potas <3 g / dzień
- Sód zgodnie z tolerancją
- Ilość cieczy: resztkowa diureza + 500 ml / dzień + ultrafiltracja
Spożycie białka jest wyższe w porównaniu z pacjentem poddawanym hemodializie, ponieważ podczas dializy otrzewnowej straty tego składnika odżywczego są bardziej widoczne: w przypadku zapalenia otrzewnej może również wystąpić utrata 20 g. Dializa otrzewnowa wykorzystuje osmolarność glukozy do oczyszczania krwi iw ten sposób zachodzi nadwyżka wchłaniania cukru. Ta dodatkowa kaloria musi być brana pod uwagę przy przygotowywaniu planu diety.
Wytyczne żywieniowe EBPG zalecają następujące spożycie witaminy dla pacjentów w terapii zastępczej:
- Tiamina: 0, 6-1, 2 mg / dzień
- Ryboflawina: 1, 1-1, 3 mg / dzień
- Pirydoksyna: 10 mg / dzień
- Kwas askorbinowy: 75-90 mg / dzień. Niedobór witaminy C jest powszechny zwłaszcza u pacjentów hemodializowanych
- Kwas foliowy: 1 mg / dzień
- Witamina B12: 2, 4 µg / dzień
- Niacyna: 14-16 mg / dzień
- Biotyna: 30 µg / dzień
- Pantoteniczny: 5 mg / dzień
- Witamina A: 700-900 µg / dzień (suplementy nie są zalecane)
- Witamina E: 400-800IU (przydatny wkład w zapobieganie zdarzeniom sercowo-naczyniowym i skurczom mięśni)
- Witamina K: 90-120 µg / dzień (suplementacja nie jest konieczna, z wyjątkiem pacjentów, którzy otrzymują antybiotyki przez długi okres leczenia i którzy mają problemy z krzepnięciem krwi)
W przypadku minerałów wytyczne zawierają:
- Żelazo: 8 mg / dzień dla mężczyzn, 15 mg / dzień dla kobiet. Pacjentom leczonym za pomocą stymulatora erytropoezy należy zalecić dodatkowe spożycie w celu utrzymania odpowiedniego poziomu transferyny, ferrytyny i hemoglobiny w surowicy. Doustne suplementy żelaza należy przyjmować między posiłkami (lub co najmniej 2 godziny przed lub 1 godzinę później), aby zmaksymalizować wchłanianie minerałów, a nie jednocześnie z chelatorami fosforu
- Cynk: 10-15 mg / dzień dla mężczyzn, 8-12 mg / dzień dla kobiet. Suplementacja 50 mg / dobę jest zalecana przez 3-6 miesięcy tylko dla tych pacjentów, którzy mają jawne objawy niedoboru cynku (kruchość skóry, impotencja, neuropatia obwodowa, zmiana postrzegania smaku i zapachy żywności)
- Selen: 55μg / dzień. Suplementacja selenu jest zalecana u pacjentów z objawami niedoboru: choroby serca, miopatie, zaburzenia czynności tarczycy, hemoliza, zapalenie skóry.
Dla osób cierpiących na przewlekłą niewydolność nerek nie ma wystarczających dowodów, aby zakazać spożywania 3-4 filiżanek kawy dziennie. Potrzebne są dalsze badania w celu zbadania korzyści tej substancji, zwłaszcza u osób starszych, dzieci i osób z dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku kamicy wapniowej.
Badania dotyczące związku między spożywaniem czerwonego wina a chorobą nerek są bardzo ograniczone: u pacjentów z nefropatią cukrzycową w leczeniu substytucyjnym umiarkowane spożycie czerwonego wina i dieta bogata w polifenole i przeciwutleniacze spowalniają postęp uszkodzenia nerek. Pacjenci z chorobą nerek mają wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe, a wino, jeśli występuje umiarkowane i kontrolowane spożycie, jest ważnym dodatkiem do żywności, który należy uwzględnić w posiłku.
W przypadku pacjentów poddawanych dializoterapii, którzy muszą w związku z tym kontrolować podaż potasu, należy unikać : suchych i tłustych owoców, herbatników lub innych rodzajów słodyczy zawierających czekoladę, niektórych rodzajów ryb, przypraw i gotowe sosy na rynku.
Kolejna sztuczka polega na prowadzeniu aktywności fizycznej : nie oznacza to po wyczerpujących programach treningowych, ale wystarczy jeździć na rowerze, chodzić lub, jeśli pozwalają na to warunki fizyczne, uczęszczać na lekcje pływania. Sportowcy przyjmują suplementy potasu, aby zrekompensować straty w wyniku pocenia: aktywny tryb życia jest bardzo pomocny w eliminacji potasu. W gotowanej cukinii, gotowanej rzepie, gotowanej marchewce, chard, cykorii, bakłażanach, ogórkach i cebuli występuje niska zawartość potasu. Jeśli chodzi o owoce, możesz bezpiecznie spożywać: truskawki, jabłka, gruszki, mandarynki i syrop. Pomarańcze, wiśnie, mandarynki i winogrona są średnie w potasie.
Dieta bogata w białka, taka jak wskazana w terapii zastępczej, jest zatem bogata w fosfor. Ten minerał, zawarty głównie w mleku i jego pochodnych, żółtku jaja, mięsie i rybach, ma zalecane spożycie mniej niż 15 mg / g białka, a dieta z niskim spożyciem tych produktów może prowadzić do ryzyka rozwoju niedożywienie białkowo-kaloryczne. Pokarmy takie jak ryby, mięso, mleko i pochodne nie mogą i nie mogą być całkowicie usuwane z diety: zdolność dietetyka polega na planowaniu diety z wystarczającą ilością białka, ale bez nadmiaru fosforu .
Dystrybucja energii w posiłkach musi odbywać się w pięciu codziennych wydarzeniach: śniadanie, dwie przekąski, jedna w połowie rano i jedna w środku popołudnia, lunch i kolacja. Na śniadanie jest solidne i płynne jedzenie; w środku lub po południu konieczne jest zjedzenie czegoś, aby uniknąć zbyt głodnego posiłku. Możesz zaproponować jogurt z płatkami lub napar i solidne jedzenie (suchary lub suche herbatniki), ale możesz również zorientować się w kierunku małej kanapki z plasterkiem sera lub pokrojonego w plastry (ilości muszą być proporcjonalne do dzienna energia). Zazwyczaj obiad składa się z pierwszego dania na sucho, któremu towarzyszy danie, przystawka i porcja chleba, a następnie świeże sezonowe owoce. Pierwsze danie można przyprawić sosem warzywnym, a raz w tygodniu można je zastąpić mięsem lub rybą. Jeśli Ci się spodoba, możesz dodać trochę grysu w małych ilościach (na ogół do smaku). Taki sam skład na obiad (pierwsze danie, danie, przystawka, chleb i owoce): pierwsze danie jest w bulionie warzywnym (średnio porcja w bulionie jest zmniejszona o połowę w porównaniu z suchą), a jedyna dozwolona przyprawa to dodatkowy olej oliwa z oliwek z pierwszego tłoczenia, ze względu na jej ważne właściwości odżywcze (unikaj margaryny i masła). Zaleca się jeść co najmniej dwa razy w tygodniu, w porze lunchu, pierwszy kurs, w którym przyprawa jest reprezentowana przez rośliny strączkowe lub minestrone na bazie warzyw. Porcje żywności muszą być proporcjonalne do dziennego zapotrzebowania pacjenta na energię, aby zagwarantować odpowiedni wkład zarówno makro, jak i mikroelementów. Aby przygotować odpowiedni i akceptowalny plan żywieniowy, dietetyk musi wziąć pod uwagę preferencje żywności przewlekłej mocznicy: czerwone mięso, ryby i drób, jaja w hemodializie są mniej mile widziane niż otrzewnowe. W ten sposób przyjemność i przyjemność łączy się z obowiązkiem i szacunkiem dla norm żywieniowych w celu zachowania optymalnego stanu zdrowia.
Ważne jest przestrzeganie diety
Przestrzeganie diety ma zasadnicze znaczenie dla pacjentów, niezależnie od przyjętej metody: plan dietetyczny zwiększa skuteczność leczenia dializacyjnego i poprawia stan odżywienia pacjenta.
Ponieważ stan mocznicowy nie jest doskonale korygowany metodami dializy, w zależności od metody stosowanej do oceny stanu odżywienia, niedożywienie w dializie wynosi od 18% do 75% i jest jednym z czynników odpowiedzialnych za wysoką śmiertelność, Może być dwóch typów:
- Niedożywienie kaloryczno-białkowe (Protein Energy Wasting, PEW) występuje od 10% do 70% przy średnio 40% u pacjentów z przewlekłą dializą
- Nadmierne niedożywienie u 50% chorych
Główne przyczyny niedożywienia są związane z ciężkim stanem mocznicowym pacjenta, przyjętą metodą dializy (mogą wystąpić wewnątrzdializacyjne straty aminokwasów; powikłania infekcyjne, takie jak zapalenie otrzewnej; utrata krwi, taka jak pęknięcie filtra lub przedłużone krwawienie z dostępu w hemodializa), do terapii medycznej (przyjmowanie leków powodujących nudności, wymioty lub zmianę postrzegania smaku i smaku żywności) oraz do sfery psychologiczno-ekonomicznej (pacjenci z mocznicą, zwłaszcza jeśli są hemodializowani, są w większości osobami starszymi i mogą zmagać się z depresją, żałobą, samotnością, brakiem samowystarczalności i autonomii w przygotowaniu i zamówieniu posiłku). Te wysokie odsetki niedożywienia pokazują, że niedocenianie żywienia w dializie jest powszechne: tworzenie programu edukacji żywieniowej i żywieniowej utrudnia brak zainteresowania żywieniem, ograniczenia ekonomiczne i wysoki wskaźnik śmiertelności pacjentów z mocznicą. W rzeczywistości pacjenci ci mają poważne problemy kliniczne, do których eksperci w tej dziedzinie dają pierwszeństwo, pozwalając na przekraczanie szerokiego zakresu w karmieniu, aby uzyskać od niego chwilę zadowolenia.
bibliografia
- Raport przygotowany przez Instytut Mario Negri w Mediolanie [//www.marionegri.it/mn/it/aggiontro/news/archivionews12/comgan.html#.UVtBTjeICSo]
- Binetti P, Marcelli M, Baisi R. Podręcznik żywienia klinicznego i nauki o żywieniu, firma wydawnicza Universe, przedruk 2010
- Foque D, Wennegor M, Ter Wee P, Wanner C i in., EBPG Guideline on Nutrition Nephrol Dial Transplant (2007) 22, Suppl 2; ii45-ii87
- DavideBolignano, Giuseppe Coppolino, Antonio Barilà i in., Caffeine and kidney: jakie są teraz dowody? J RenNutr 2007; 17, (4), 225-234.
- Presti RL., Carollo C., Caimi G. Spożywanie wina i choroby nerek: nowe perspektywy. Odżywianie 2007 lipiec-sierpień; 23 (7-8): 598-602
- Renaud SC, Guéguen R, Conard P i in. Umiarkowani pijący wino mają niższą śmiertelność związaną z nadciśnieniem: prospektywne badanie kohortowe na francuskich mężczyznach. Am J ClinNutr 2004; 80: 621–625
- Brunori G, Pola A. Stan odżywienia u pacjentów dializowanych. National Academy of Medicine: Genoa Forum service 2005
- Canciaruso, Brunori G., Kopple JD i in., Przekrojowe porównanie niedożywienia u pacjentów z ambulatoryjną dializą otrzewnową i hemodializowanych. Am. J. Kidney Dis 1995; 26: 475-486
- Park YK., Kim JH., Kim KJ i in. Przekrojowe badanie porównujące stan odżywienia dializ otrzewnowych i pacjentów hemodializowanych w Korei, J. RenNutr 1999; 9 (3): 149-156
- Panzetta G, Abaterusso C. Otyłość w dializie i odwrotnej epidemiologii: prawda czy fałsz?
- G ItalNefrol 2010 listopad-grudzień; 27 (6): 629-638
- Fouque D, Kalantar-Zadeh K, Kopple J, Cano N i in. Proponowana nomenklatura i kryteria diagnostyczne wyniszczenia białkowo-energetycznego w ostrej i przewlekłej chorobie nerek Kidney International (2008) 73, 391–398
