ogólność
Trombocytopeniczna plamica zakrzepowa ( TTP ) lub zespół Moschowitza to rzadkie zaburzenie krwi.
Z klinicznego punktu widzenia stan ten jest związany z zakrzepową mikroangiopatią, zaburzeniem charakteryzującym się patologicznym tworzeniem agregatów płytkowych ( zakrzepów ) w małych naczyniach krwionośnych całego organizmu.
W zakrzepowej plamicy małopłytkowej powoduje to:
- Zmniejszenie liczby płytek krwi z powodu ich nadmiernego spożycia (dlatego nazywa się je „ trombocytopenią” : komórki te są wykorzystywane do krzepnięcia krwi);
- Mechaniczne uszkodzenie erytrocytów ( niedokrwistość hemolityczna );
- Objawy neurologiczne .
Prezentacja jest często ostra i bardzo poważna : jeśli TTP nie zostanie rozpoznany i leczony, epizod może przerodzić się w śpiączkę i doprowadzić do śmierci w 90% przypadków .
Leczeniem z wyboru w przypadku zakrzepowej plamicy małopłytkowej jest wymiana osocza (tj. Zastąpienie osocza pacjenta dawcą, ale czasami konieczne jest rozważenie terapii immunosupresyjnej lub innych interwencji).
Co
Zakrzepowa plamica małopłytkowa: definicja i charakterystyka
Zakrzepowa plamica małopłytkowa jest chorobą hematologiczną charakteryzującą się zmniejszoną liczbą płytek krwi, niedokrwistością hemolityczną i zaburzeniami neurologicznymi, zmianami czynności nerek i gorączką.
Trombocytopenia jest spowodowana zmniejszoną aktywnością enzymatyczną ADAMTS 13 . Ten niedobór może być drugorzędny w stosunku do mutacji w genie kodującym białko ( forma dziedziczna ) lub może być nabywany podczas życia, na ogół z powodu własnej produkcji przeciwciał przeciwko temu białku ( forma autoimmunologiczna ),
W każdym przypadku konsekwencją tej dysfunkcji jest tworzenie się skrzepliny w małych naczyniach krwionośnych całego organizmu (dlatego nazywa się ją zakrzepową ).
W trakcie życia epizody zakrzepowej plamicy małopłytkowej mogą być pojedyncze lub powtarzane .
TTP: terminologia i synonimy
Zakrzepowa plamica małopłytkowa znana jest również jako zespół Moschowitza, od nazwiska lekarza, który po raz pierwszy opisał obraz kliniczny w 1924 r. Jednak patogeneza TTP pozostała nierozpoznana aż do lat 80. XX wieku.
Zakrzepowe mikroangiopatie: czym są
Trombocytopeniczna plamica zakrzepowa (TTP) może być uważana za „prototyp” zakrzepowych mikroangiopatii (MT), to znaczy, okluzyjne zaburzenia mikrokrążenia naczyniowego, charakteryzujące się układową i / lub wewnątrznapadową agregacją płytek krwi (skrzepliny), z których wynikają:
- Spożywanie liczby płytek krwi ;
- Niedokrwistość hemolityczna z powodu mechanicznego uszkodzenia erytrocytów.
Patologiczne tworzenie agregatów płytkowych (skrzepliny) nie powoduje całkowitej niedrożności naczynia krwionośnego, ale niedrożność światła, powodując niebezpieczne zmniejszenie podaży tlenu do różnych narządów (nerek, wątroby, serca, mózgu itp.) i seria niedokrwienia.
przyczyny
Trombocytopeniczna plamica zakrzepowa jest chorobą wieloczynnikową, to znaczy zależy od połączenia kilku czynników. TTP występuje głównie w wieku dorosłym .
W patogenezie zakrzepowej plamicy małopłytkowej odgrywa rolę czynnik von Willebranda (VWF lub czynnik VIII), bardzo ważny w krzepnięciu krwi .
Początkiem choroby będzie systemowe uszkodzenie śródbłonka, które powoduje uwolnienie dużych ilości multimerów VWF, większych niż te normalnie obecne na poziomie osocza, które oddziałują z płytkami krwi (w praktyce, czynnik von Willebranda gromadzi się i działa jako centrum agregacji trombocytów).
W tym momencie, w normalnych warunkach, interweniuje specyficzna proteaza metalowa, ADAMTS 13, która - jako enzym rozszczepiający - rozkłada multimery o wysokiej masie cząsteczkowej na monomery. U większości pacjentów z trombocytopenią, nabytą lub rodzinną plamicą zakrzepową, aktywność tego białka osocza jest zmniejszona do mniej niż 5% .
Konsekwencją niedoboru ADAMTS13 jest utrzymywanie się multimerów wytwarzanych przez komórki śródbłonka, które nie są cięte, predysponują do adhezji i agregacji płytek krwi na ich powierzchni. Efektem końcowym jest tworzenie zakrzepów mikronaczyniowych ze zmienionym krążeniem i niedokrwieniem wielonarządowym. Powikłania tej kaskady zdarzeń są potencjalnie śmiertelne.
klasyfikacja
Trombocytopeniczną plamicę zakrzepową można podzielić na:
- Forma rodzinna : występuje po urodzeniu lub w niemowlęctwie, z bardzo niskimi wartościami płytek krwi. W osoczu pacjentów z rodzinną TTP aktywność ADAMTS13 jest praktycznie nieobecna z powodu homozygotycznej mutacji w genie, zlokalizowanym na chromosomie 9q34, który koduje enzym. Odziedziczona postać zakrzepowej plamicy małopłytkowej jest przenoszona w sposób autosomalny recesywny: rodzice są zdrowymi nosicielami mutacji, podczas gdy każde dziecko pary ma 25% szans na zachorowanie.
- Postać nabyta : występuje w okresie dojrzewania lub dorosłości, z bardzo zmiennymi objawami. W ostrych fazach nabytej trombocytopenicznej plamicy zakrzepowej aktywność ADAMTS13 w osoczu jest praktycznie nieobecna z powodu obecności (w 48-80% przypadków) autoprzeciwciał hamujących enzym. Innym razem wydaje się, że występuje przejściowa wada w produkcji lub zmniejszona przeżywalność ADAMTS 13.
Trombocytopeniczna plamica zakrzepowa może być idiopatyczna, zwana również „bez znanej przyczyny”; ten typ TTP reprezentuje znaczną część przypadków.
Inna forma zakrzepowej plamicy małopłytkowej, z drugiej strony, jest mediowana lekami.
Czynniki obciążające i / lub predysponujące
Zakrzepowa plamica małopłytkowa może wystąpić w połączeniu z:
- Ciąża i połóg;
- Choroby autoimmunologiczne;
- choroba wątroby;
- Rozpowszechniona neoplazja;
- Stany zapalne lub przewlekłe patologie metaboliczne;
- infekcje;
- posocznica;
- Leki (w tym tiklopidyna, klopidogrel, chinidyna, cyklosporyna A i mitomycyna C);
- Allogeniczny przeszczep komórek macierzystych;
- Przeszczepianie narządów stałych;
- Duża operacja.
Objawy i powikłania
Trombocytopeniczna plamica zakrzepowa charakteryzuje się mikroangiopatyczną niedokrwistością hemolityczną, małopłytkowością, zajęciem centralnego układu nerwowego, gorączką i niewydolnością nerek . Jednak nie zawsze wszystkie te objawy występują na początku choroby.
Ponadto należy pamiętać, że zewnętrzne oznaki i objawy zakrzepowej plamicy małopłytkowej idą w parze z postępującym tworzeniem się mikrozakrzepów w różnych narządach i tkankach, z których wynika ich uszkodzenie funkcjonalne.
Zespół Gasser-mocznicowo-hemolityczny vs zakrzepowa plamica małopłytkowa
Gdy zajęcie nerki stanowi dominującą cechę w prezentacji obrazu klinicznego, stan ten definiuje się jako zespół mocznicowo-hemolityczny Gasser (HUS) . Jednak rozróżnienie między TTP a HUS nie zawsze jest łatwe, tak bardzo, że niektóre źródła proponują interpretację tych dwóch zaburzeń jako dwóch przejawów jednej jednostki klinicznej.
Jeśli chodzi o prezentację, zakrzepową plamicę małopłytkową można podzielić na dwa typy:
- Izolowany epizod zakrzepowej plamicy małopłytkowej;
- Przewlekła nawracająca plamica małopłytkowa.
Jak się manifestuje
Zakrzepowa plamica małopłytkowa występuje najczęściej w postaci ostrej, gwałtownie ewoluującej w ciągu kilku dni, z objawami prodromalnymi bardzo zmiennymi w zależności od przypadku (bóle stawów, bóle opłucnej, zjawisko Raynaulda itp.).
Gdy wystąpi epizod TTP, zazwyczaj występują następujące zmiany hematologiczne :
- Płytki krwi (na poziomie rdzeniastym obserwuje się wzrost liczby megakariocytów);
- Mikroangiopatyczna niedokrwistość hemolityczna : obejmuje fragmentację erytrocytów ( schistocytów lub komórek hełmu).
- Wysoki poziom kwasu mlekowego w dehydrogenazie w surowicy .
Nasilenie tych nieprawidłowości odzwierciedla stopień agregacji płytek krwi w mikrokrążeniu.
Ponadto, w obecności zakrzepowej plamicy małopłytkowej, pacjent może manifestować się:
- gorączka;
- Objawy neurologiczne (objawy związane ze zmianami mikro-zakrzepowymi naczyń mózgowych):
- zamieszanie;
- ból głowy;
- Zmiany w zachowaniu;
- Ogniskowa utrata funkcji czuciowych i ruchowych: np niedowład, afazja, zaburzenia widzenia, osłabienie mięśni, zmieniony stan psychiczny itp .;
- Zawał mózgu zatorowy (w niektórych przypadkach).
- Objawy krwawienia śluzowo-skórnego:
- Małe krwawienia skórne (wybroczyny i / lub wybroczyny);
- Utrata krwi z nosa (krwawienie z nosa);
- Krwawiące dziąsła;
- Bardzo obfite miesiączki;
- Rzadko występuje krwawienie związane z narządami;
- Bladość skóry lub, przeciwnie, fioletowy (czerwonawy kolor);
- Objawy nerek (skąpomocz, bezmocz, itp.);
- Ból brzucha, biegunka, wymioty i zajęcie trzustki (ostre zapalenie trzustki).
W ciężkich przypadkach zakrzepowej plamicy małopłytkowej mogą wystąpić drgawki lub śpiączka .
Zajęcie nerek może prowadzić do ostrej niewydolności nerek, podczas gdy objawy brzuszne z trzewnych mikroinfarytów mogą symulować ostry brzuch .
Przy braku specyficznego leczenia śmiertelność wynikająca z TTP wynosi około 90%.
diagnoza
TTP: jak wygląda diagnoza?
Rozpoznanie zakrzepowej plamicy małopłytkowej opiera się na obecności objawów klinicznych i badań krwi, a następnie wykluczeniu innych podobnych patologii.
W tej chwili staramy się opracować test oparty na dawce ADAMTS 13 .
Zakrzepowa plamica małopłytkowa: wyniki badań laboratoryjnych
W obecności zakrzepowej plamicy małopłytkowej badania krwi wykazują następujące zmiany:
- Liczba płytek krwi: jest zaznaczona (liczba płytek <50 000 jednostek na µl) i na poziomie szpiku kostnego obserwuje się wzrost liczby megakariocytów;
- Niedokrwistość hemolityczna : zawsze obecna, w wielu przypadkach jest ciężka (hematokryt <20%; hemoglobina <10 g / dl). Niedokrwistość obejmuje wykrywanie schistocytów w rozmazie krwi obwodowej: komórki te powstają w wyniku turbulentnego przepływu w częściowo zasłoniętych obszarach mikrokrążenia, przez agregację płytek krwi, głównie przez tkankę niedokrwienną lub martwiczą, a nie przez lizę komórek. Niedokrwistość hemolityczna jest również związana z obecnością retikulocytozy i erytrocytów jądrzastych;
- Zwiększenie LDH i pośredniej bilirubinemii ;
- Negatywny test Coombsa (zarówno bezpośredni, jak i pośredni).
Również może być obecny:
- Leukocytoza z niedojrzałymi formami;
- Wysoki poziom azotu mocznikowego we krwi i kreatyniny w surowicy;
- Zmniejszony lub niewątpliwy poziom haptoglobiny.
terapia
Zakrzepowa plamica małopłytkowa: jakie są szanse na interwencję?
Obecnie dostępne obecnie metody leczenia ostrego epizodu zakrzepowej plamicy małopłytkowej są następujące:
- Wymiana osocza (PEX) : procedura transfuzji, która polega na zastąpieniu osocza pacjenta osoczem dawcy, w celu uzyskania usunięcia przeciwciał anty-ADAMTS 13. Wymiana osocza jest powtarzana codziennie, aż do znormalizowania zrębu. Terapia wymiany osocza zmniejsza śmiertelność TTP do 20%.
- Bezpośredni wlew zamrożonego osocza, zawsze pochodzący od dawców.
Procedury te mogą być związane z leczeniem kortykosteroidami lub lekami immunosupresyjnymi .
W niektórych przypadkach konieczna jest interwencja polegająca na usunięciu śledziony ( splenektomii ), aby zakłócać wytwarzanie autoprzeciwciał anty-ADAMTS 13.
Terminowe i skuteczne zabiegi mogą znacznie zmniejszyć śmiertelność. Codzienna terapia transfuzyjna i immunosupresja lekowa wywołują remisję zakrzepowej plamicy małopłytkowej, ale możliwe powikłania związane z mikrozakrzepami pozostają wysokie.
