ogólność
Zespół Ashermana jest chorobą charakteryzującą się tworzeniem zrostów i tkanki bliznowatej wewnątrz macicy i / lub szyjki macicy .
Te zagęszczenia wewnątrz jamy macicy mają zmienne cechy, tj. Mogą być cienkie lub grube, zlokalizowane lub zlane.
W większości przypadków zespół Ashermana jest wynikiem urazu śluzówki macicy, który uniemożliwia normalną regenerację warstwy podstawowej i sprzyja fuzji uszkodzonych obszarów .
Zespół Ashermana może również wynikać z infekcji lub operacji macicy w celu usunięcia mięśniaków, mięśniaków lub polipów. Zrosty wewnątrzmaciczne mogą być również spowodowane drapaniem po porodzie lub poronieniem .
Objawy zespołu Ashermana obejmują brak miesiączki (tj. Bardzo słabą lub brak miesiączki) i ból miednicy z powodu zrostów, które blokują szyjkę macicy. Jednak te zdarzenia nie dotyczą wszystkich pacjentów: prezentacja patologii jest zmienna i tylko specjalistyczne badanie ginekologiczne może z pewnością zbadać obraz kliniczny i możliwe konsekwencje.
Leczenie zespołu Ashermana jest chirurgiczne .
Co
Zespół Ashermana to patologia wewnątrzmaciczna charakteryzująca się tworzeniem zrostów i blizn.
Na poziomie macicy zjawisko to może deformować i zwężać światło, oprócz tego, że jest przyczyną bólu w obrębie miednicy, zaburzeń miesiączkowania (takich jak brak miesiączki), niepłodności, nieprawidłowości łożyska i poliabortivity.
Charakterystyka tkanki bliznowatej
W zespole Ashermana powstają zrosty endoteliczne, to jest zrosty zwłóknieniowe, zwykle napięte, między przednimi i tylnymi ścianami macicy, które przyjmują się nawzajem.
W innych przypadkach zmiany bliznowate zespołu Ashermana powstają tylko w niewielkiej części macicy.
Przyczyny i czynniki ryzyka
Przesłanka: co to są miesiączki?
Menstruacja polega na złuszczeniu błony śluzowej pokrywającej wewnętrzną ścianę macicy ( endometrium ), której towarzyszy zmienna utrata krwi przez pochwę. Zjawisko to jest odnawiane cyklicznie co miesiąc i trwa średnio od 3 do 7 dni.
Miesiączka pozwala macicy wyeliminować wewnętrzną wyściółkę zbudowaną w poprzednim cyklu (jeśli nie doszło do poczęcia). Odnawiając najbardziej powierzchowne warstwy endometrium, macica utrzymuje, z biologicznego punktu widzenia, „glebę”, która będzie gospodarzem prawdopodobnie zapłodnionego jaja. Zmiany te występują od dojrzewania do menopauzy i są bezpośrednio związane z płodnością.
Wewnętrzna wyściółka jamy macicy, zwana endometrium, składa się z dwóch warstw:
- Warstwa funkcjonalna : jest to część przylegająca do jamy macicy. Warstwa ta zawiera ciało gruczołów macicznych, ciało spiralnych tętnic z ich najbardziej krętą częścią i, bardziej na powierzchni, pokrywający nabłonek. Warstwa funkcjonalna jest częścią endometrium, która jest odnawiana podczas miesiączki.
- Warstwa podstawna : jest to bardzo cienka tkanka, bezpośrednio przylegająca do mięśniówki macicy, niezbędna do podtrzymania leżącej warstwy funkcjonalnej. Warstwa podstawna zawiera dno gruczołów macicznych, kapilarę prostych tętnic i pień spiralnych tętnic. Oznacza to zatem warstwę, z której po menstruacji przywrócona została wcześniej utracona strefa funkcjonalna.
Uraz, zakażenie lub operacja, która występuje w warstwie podstawnej śluzówki macicy, może prowadzić do rozwoju blizn wewnątrzmacicznych. Powstawanie zrostów zależy od nieprawidłowego procesu gojenia, który powoduje fuzję uszkodzonych obszarów i / lub częściową niedrożność niektórych części macicy. W najpoważniejszych przypadkach zespołu Ashermana zrosty determinują całkowite zniszczenie jamy macicy.
Do zapamiętania
Zespół Ashermana jest wynikiem uszkodzenia w postaci urazu, uszkodzenia, zniszczenia lub resekcji podstawowej warstwy śluzówki macicy.
Co może powodować zespół Ashermana?
Zespół Ashermana może być konsekwencją:
- Zapalenie błony śluzowej macicy (zapalenie błony śluzowej macicy);
- Ciężkie infekcje śluzówki macicy .
Ten stan może również wynikać z interwencji w macicę, takich jak:
- Miomektomia : jest procedurą wskazaną do chirurgicznego usuwania mięśniaków;
- Ablacja endometrium : jest stosowana u kobiet z nadmiernym krwawieniem z macicy (menorrhagia), jako alternatywa dla histerektomii; ze specjalnym instrumentem wprowadzanym do macicy przez pochwę, błonę śluzową, która pokrywa jamę macicy (endometrium) jako podszewka.
- Dylatacja i łyżeczkowanie : operacja, która łączy rozszerzenie szyjki macicy i łyżeczkowanie; przyjmuje również nazwę rewizji jamy macicy.
- Cesarskie cięcie ;
- Skrobanie ;
- Napromieniowanie miednicy ;
- Przerwy w ciąży (poronienie samoistne lub wywołane).
Kobiety z nieprawidłowościami łożyskowymi (np. Łożysko inkreta) mają większe ryzyko rozwoju zespołu Ashermana, ponieważ adhezja tkanki łożyska obejmuje głębsze warstwy endometrium. Czasami zrosty wynikają z aktywności zwłóknieniowej produktów uznanych za zapłodnione; zatrzymanie łożyska może wystąpić z lub bez krwawienia, po porodzie lub po aborcji planowej.
Zespół Ashermana w krajach rozwijających się
Pomimo rzadkiej choroby w Europie i Ameryce Północnej, w innych krajach, takich jak Indie, zespół Ashermana jest spowodowany przez gruźlicę narządów płciowych i schistosomatozę .
W szczególności gruźlica narządów płciowych często obejmuje całkowite zatarcie jamy macicy, co stanowi bardzo trudny stan patologiczny.
Należy zauważyć, że zespół Ashermana może rozwinąć się nawet wtedy, gdy kobieta nigdy nie była poddawana zabiegom chirurgicznym lub w przypadku braku urazów i ciąż macicznych.
Zespół Ashermana po łyżeczkowaniu
Kiretaż jest inwazyjną procedurą ginekologiczną, wykonywaną w celach diagnostycznych lub terapeutycznych dla:
- Weź porcję endometrium (na przykład, aby prześledzić pochodzenie niektórych zaburzeń miesiączkowania lub potwierdzić / zaprzeczyć podejrzeniu raka szyjki macicy);
- Usuń nieprawidłową masę zawartą w macicy (guzy, mięśniaki lub polipy macicy);
- Dobrowolnie przerywaj niechcianą ciążę (nie później niż w 13. tygodniu ciąży).
Podczas zabiegu wykorzystuje się instrument zwany kuretką, który usuwa część tkanki wyściółki macicy (endometrium); jeśli manewr jest wykonywany zbyt energicznie i podstawowa warstwa endometrium zostaje przekroczona, nie następuje już odpowiednia regeneracja tego samego, a zespół Ashermana przejmuje kontrolę.
Zespół Ashermana: czynniki ryzyka
Czynniki, które mogą zwiększyć prawdopodobieństwo wystąpienia zespołu Ashermana, obejmują:
- Wiek pacjenta;
- Liczba ciąż;
- Nadwaga / otyłość;
- Poronienia samoistne (zwłaszcza jeśli są spóźnione w stosunku do wieku ciążowego);
- Wrodzone wady macicy, takie jak przegroda macicy lub bicorne macica.
Zespół Ashermana jest chorobą nabytą, ale predyspozycje genetyczne do rozwoju tego stanu są nadal badane.
Objawy i powikłania
Zespół Ashermana może być związany z różnymi zaburzeniami, na podstawie:
- Pozycja zrostów : wewnątrz macicy zmiany mogą być zlokalizowane tylko w niektórych obszarach lub mogą być zlane; ogólnie zrosty nie są unaczynione, co jest ważnym elementem, który pomaga zaplanować najbardziej odpowiedni plan leczenia.
- Grawitacja : blizny mogą być cienkie lub grube; zakres zrostów określa, czy przypadek jest łagodny, umiarkowany czy ciężki. Nasilenie choroby można podsumować w trzech klasach:
- Łagodny zespół Ashermana : niewiele luźnych zrostów obejmujących mniej niż jedną trzecią jamy macicy, z miesiączką normalną lub hipomenoryczną;
- Umiarkowany zespół Ashermana : połączenie luźnych i zwartych zrostów w jednej lub dwóch trzecich macicy, z hipomenorrhea;
- Ciężki zespół Ashermana : zwarte i uporczywe zrosty obejmujące ponad dwie trzecie jamy macicy, z brakiem miesiączki.
- Charakterystyka cyklu miesiączkowego (czas trwania, częstotliwość, ilość utraty krwi itp.);
- Ilość funkcjonalnego resztkowego endometrium .
Zespół Ashermana zwykle występuje u:
- Zmniejszenie lub brak przepływu menstruacyjnego i czas trwania krwawienia: zespół Ashermana może być związany z brakiem miesiączki (brak miesiączki) lub złym cyklem miesiączkowym pod względem czasu trwania i ilości utraty krwi ( hypomenorrhea ).
- Niepłodność : obecność zwłóknieniowych zrostów w jamie macicy może utrudniać lub uniemożliwiać normalne zagnieżdżanie się produktu poczęcia. Koreluje to ze zmniejszeniem płodności i może utrudnić rozpoczęcie ciąży.
Inne objawy, które mogą być związane z zespołem Ashermana to:
- Ból podczas miesiączki ( bolesne miesiączkowanie );
- Bolesna owulacja ( mittelschmerz ).
uwaga
Niektóre kobiety z zespołem Ashermana nie mają miesiączki, ale doświadczają bólu brzucha co miesiąc, w czasie, gdy przepływ powinien się normalnie pojawić. Zaburzenie to może wskazywać na wystąpienie miesiączki, ale utrata krwi nie ma szansy na wydostanie się z kanału pochwy z powodu zrostów blokujących szyjkę macicy.
Zaburzenia miesiączkowania są często, ale nie zawsze, związane z nasileniem zespołu Ashermana: na przykład niewielkie zrosty ograniczone do szyjki macicy lub dolnej macicy mogą powodować wtórny brak miesiączki w taki sam sposób, jak stwardniałe zanikowe śluzówki macicy, Innymi słowy, objawy, rozpatrywane indywidualnie, niekoniecznie odzwierciedlają powagę sytuacji.
Możliwe komplikacje
W zależności od nasilenia, zespół Ashermana może powodować bezpłodność, powtarzające się poronienia i przyszłe komplikacje położnicze . Nieleczona niedrożność menstruacji wynikająca z zrostów może w niektórych przypadkach doprowadzić do endometriozy .
Zespół Ashermana i ciąża
Jeśli ciąża jest podejmowana z zespołem Ashermana, ryzyko zależy od powagi sytuacji, dlatego lekarz specjalista musi ocenić ją indywidualnie. Zwykle łagodne przypadki nie budzą obaw.
Powikłania występują głównie wtedy, gdy zespół Ashermana jest ciężki i obejmuje nieprawidłowe umiejscowienie (np. Łożysko przyrośnięte). Inne zgłaszane sytuacje to przedwczesne porody, pęknięcie macicy i samoistne przerwanie ciąży .
Zespół Ashermana może być również związany z niekompetencją szyjki macicy, stanem, w którym szyjka macicy nie jest już w stanie utrzymać rosnącej masy płodu, ciśnienie powoduje pęknięcie łożyska i przedwcześnie poród matki przechodzi w poród.
diagnoza
Procedura, która pozwala na sformułowanie diagnozy zespołu Ashermana, rozpoczyna się od wywiadu, aby uzyskać od pacjenta największą liczbę informacji o osobistej historii klinicznej.
Potwierdzeniem jest histeroskopia ( technika złotego standardu dla zespołu Ashermana), z bezpośrednią wizualizacją macicy.
Badanie to jest najbardziej wiarygodne w diagnozie i ujawni dokładnie zakres zrostów oraz stopień uszkodzenia jamy endometrium. Histeroskopia pozwala również na wizualizację wejścia rur i określa rzeczywiste możliwości leczenia, wskazując konkretną prognozę dla każdego przypadku.
Przy ocenie zespołu Ashermana przydatna może być również histerosalpingografia, chociaż jest to mniej pouczające niż histeroskopia .
Z drugiej strony ultradźwięki dwuwymiarowe nie są wiarygodną metodą diagnozowania zespołu Ashermana, chociaż może to sugerować adhezyjną chorobę wewnątrzmaciczną.
Jeśli chodzi o badania krwi, dawki hormonalne wykazują poziomy zgodne z funkcją rozrodczą.
uwaga
Zespół Ashermana może nie być rozpoznany u kobiet, które nie próbują zajść w ciążę, ponieważ mogą nie rozpoznać objawów (nadmierna skóra, ból przedmiesiączkowy itp.). Co więcej, patologia może być niedostatecznie zdiagnozowana, ponieważ zwykle nie jest wykrywalna przez rutynowe badania lub procedury, takie jak USG.
leczenie
Leczenie zespołu Ashermana zależy od etiologii (np. Urazu położniczego, zakażenia itp.), Rozległości zmian chorobowych i obecności innych indywidualnych czynników, takich jak wiek lub chęć zajścia w ciążę.
Ogólnie, zrosty o łagodnym lub umiarkowanym nasileniu mogą być z powodzeniem zarządzane przez histeroskopię (czasami wspomaganą laparoskopowo) przez bardzo doświadczonego chirurga. Całkowite zatarcie jamy macicy, zamknięcie jajowodów, zajęcie głębokiego endometrium lub urazu śluzówki macicy to stany, które mogą wymagać różnych interwencji chirurgicznych i / lub terapii hormonalnych, a nawet nie można ich skorygować.
Należy zatem wziąć pod uwagę, że zrosty mają tendencję do reformowania się, szczególnie w najcięższych przypadkach zespołu Ashermana.
Usuwanie zrostów
Wyściółkę błony śluzowej macicy można przywrócić przez resekcję zrostów ( adesioliza ), histeroskopię lub inne rodzaje interwencji .
Podczas chirurgicznego leczenia zespołu Ashermana zapewnia się laparoskopową kontrolę jamy macicy, a także szczególną uwagę na gesty, aby uniknąć tworzenia nowych blizn, dodatkowo pogarszając stan lub nawet powodując perforację macicy. Interwencja polega na użyciu mikro-nożyczek do usunięcia zrostów lub resektoskopu (instrumentu, który dzięki wykorzystaniu energii elektrycznej pozwala zarówno na cięcie, jak i jednoczesną koagulację).
Zapobieganie nawrotom
Pod koniec interwencji naprawczej zespołu Ashermana, aby uniknąć kontaktu między ścianami macicy w bezpośredniej fazie powrotu do zdrowia, można zastosować różne metody, takie jak stosowanie barier i urządzeń wewnątrzmacicznych (np. Cewnik Foleya, balon wewnątrzmaciczny, stent macicy, usieciowany kwas hialuronowy itp.). Ich umieszczenie sprawia, że profilaktyka antybiotykowa jest konieczna, aby zmniejszyć ryzyko możliwych zakażeń.
Metody farmakologiczne stosowane do promowania proliferacji endometrium obejmują sekwencyjną terapię hormonalną, z estrogenem, a następnie progestyną i stosowaniem środków rozszerzających naczynia . Celem tego zabiegu jest stymulowanie wzrostu endometrium i zapobieganie reformacji zrostów .
Inni lekarze wolą unikać nawrotów, przepisując cotygodniowe histeroskopie ambulatoryjne, w celu wczesnej identyfikacji nawracających zrostów (innymi słowy, eliminując wszelkie nowe zmiany, które nie zaczynają się tworzyć).
Po operacji prawidłowy powrót do zdrowia po zespole Ashermana jest monitorowany za pomocą regularnych kontroli USG .
