ogólność
Zwężenie zastawki mitralnej jest zwężeniem zastawki mitralnej lub zastawki mitralnej serca. Z powodu tego zwężenia choroba upośledza regularny przepływ krwi przechodzący przez otwór znajdujący się między lewym przedsionkiem a lewą komorą, kontrolowany w rzeczywistości przez zastawkę mitralną.
Czym jest zwężenie mitralne. Anatomia patologiczna i patofizjologia
Zwężenie zastawki mitralnej (z greckiego στενόω, rest ) oznacza zwężenie zastawki mitralnej, tak aby naruszyć jej prawidłową aktywność. Zastawka mitralna znajduje się na poziomie otworu, który łączy lewe przedsionek z lewą komorą serca. Jego funkcją jest regulacja jednokierunkowego przepływu krwi, bogatego w tlen, między dwiema jamami serca, podczas faz rozkurczu i skurczu. Innymi słowy, w sercu osoby ze zwężeniem zastawki dwudzielnej krew jest utrudniona w przejściu z lewego przedsionka do lewej komory.
Przed zbadaniem, jak wygląda zastawka mitralna, na którą wpływa zwężenie i jak działa, to znaczy analizując jej anatomię patologiczną i jej patofizjologię, warto wspomnieć o kilku podstawowych cechach zastawki:
- Pierścień zaworowy . Struktura obwodowa określająca otwór zaworu.
- Otwór zaworu ma średnicę 30 mm i powierzchnię 4 cm2.
- Dwie klapy z przodu iz tyłu. Mówi się z tego powodu, że zastawka jest dwupłatkowa . Obie klapy pasują do pierścienia zaworu i patrzą w kierunku komory. Przednia ulotka patrzy w kierunku ujścia aorty; tylna klapa jest natomiast skierowana na ścianę lewej komory. Klapy składają się z tkanki łącznej, bogatej w włókna elastyczne i kolagen.
- Mięśnie brodawkowate . Są dwa i są przedłużeniem muskulatury komorowej. Są rozpylane przez tętnice wieńcowe i zapewniają stabilność ścięgien.
- Ścigane akordy . Służą do łączenia klap zaworu z mięśniami brodawkowatymi. Ponieważ trzony parasola uniemożliwiają mu silne wiatry, obracają się na zewnątrz, ścięgna uniemożliwiają wypchnięcie zastawki do przedsionka podczas skurczu komorowego.
Zwężenie zastawki mitralnej wynika z połączenia spoidłami. Fuzja może być bardziej lub mniej zaakcentowana i zamienia otwór w szczelinę. W przypadku niewielkiego zwężenia lub na wczesnym etapie guzki mogą wydawać się tylko pogrubione; odwrotnie, jeśli zwężenie jest ciężkie, kończyny stają się sztywne i umieszczane są w nich sole wapnia (zwapnienia).
Im większe zwężenie otworu, tym ostrzejsza forma zwężenia:
- Łagodne zwężenie zastawki dwudzielnej, jeżeli powierzchnia mierzy mniej niż 4 cm2, ale nie mniej niż 2
- Umiarkowane zwężenie zastawki dwudzielnej, jeśli powierzchnia mierzy od 2 do 1 cm2.
- Ciężkie zwężenie zastawki dwudzielnej, jeśli powierzchnia mierzy mniej niż 1 cm2.
Kiedy normalny przepływ krwi przez zastawkę mitralną jest utrudniony, krew ma tendencję do gromadzenia się w atrium, to jest pierwszej wnęce, przez którą przechodzi, gdy dociera do serca. Jest to bogata w tlen krew z płuc. Efekt tego wymuszonego zatrzymania przekłada się na wzrost ciśnienia wewnątrz atrium i na ogół wszystkiego, co znajduje się przed okluzją, w tym płuc (następuje po nadciśnieniu przedsionkowym i płucnym). Sytuacja odzwierciedla to, co dzieje się z zaporą, która bezustannie gromadzi wodę i nie jest w stanie jej rozładować. Z anatomicznego punktu widzenia wzrost ciśnienia determinuje przerost ścian lewego przedsionka. Hipertrofia polega na zwiększeniu objętości komórek. W tym przypadku to z powodu zwiększonego wysiłku, jaki komórki wywierają, aby wepchnąć krew przez wąski otwór.
Nagromadzenie krwi w przedsionku, poprzez zmniejszenie przepływu przez zawór, aw konsekwencji wzrost ciśnienia, powoduje dalszą zmianę: ciśnienie w komorze jest w rzeczywistości niższe niż normalnie. Ciśnienie to ma zasadnicze znaczenie w fazie skurczu komorowego, to znaczy, kiedy serce kurczy się, aby wepchnąć krew do układu naczyń. Jeśli jest zmniejszona, zasięg i przepływ krwi przez aortę są również obniżone. Tak więc podczas zwężenia zastawki dwudzielnej występują następujące zdarzenia następcze:
- Otwór zastawki mitralnej jest ograniczony.
- Krew jest wtłaczana do lewego przedsionka.
- Wzrost ciśnienia przedsionkowego i płucnego
- Ściany atrium stają się przerośnięte.
- Ciśnienie komorowe jest zmniejszone w porównaniu z normalnym, ponieważ krew dociera do komory z większą trudnością.
- Zakres krwi spowodowany skurczem komorowym jest zagrożony.
- Przepływ krwi przez aortę jest zmniejszony.
Wreszcie, dwa inne typowe anatomiczne aspekty zwężenia zastawki mitralnej dotyczą lewej komory i płuc. Lewa komora jest zdeformowana po wcześniejszej adaptacji ścięgien i mięśni brodawkowych. Ta adaptacja jest tworzona przez zamknięcie zaworu.
W płucach zamiast tego powstają strefy obrzęku z powodu zastoju krwi w przedsionku i wzrostu ciśnienia, które wytwarza we wszystkich systemach naczyń w górnym biegu, zwłaszcza w naczyniach płucnych ( nadciśnienie płucne ).
Przyczyny zwężenia zastawki mitralnej
Główną przyczyną zwężenia zastawki dwudzielnej jest choroba reumatyczna .
Pochodzenie reumatyczne chorób serca można przypisać bakteryjnej (paciorkowcowej) infekcji dróg oddechowych. Z reguły po infekcji organizm ludzki reaguje wytwarzaniem przeciwciał, które eliminują bakterie bez komplikacji. Jednak u niektórych osobników obrony przeciwciało wytwarzane przeciwko paciorkowcom rozpoznają także komórki zastawkowe jako obce i atakują je. W ten sposób powstaje stan zapalny, który prowadzi do deformacji zastawki mitralnej. Ta ostatnia jest pogrubiona, a guzki są ze sobą zespolone.
Inne przyczyny zwężenia zastawki dwudzielnej to:
- Zwyrodnienie starcze z powodu postępującego odkładania się soli wapnia (zwapnienia) na płatkach zastawki. Zwapnienie powoduje sztywność tkanki. To wydarzenie, które prowadzi do 5-6 dekady życia.
- Wrodzone problemy z sercem. Od urodzenia niektóre elementy konstrukcyjne zaworu są zdeformowane.
- Zakażenia zastawkowe spowodowane zapaleniem wsierdzia. Zapalenie wsierdzia to zakażenie bakteryjne typowe dla wewnętrznych ubytków serca.
Objawy i objawy
Gdy zwężenie zastawki dwudzielnej jest łagodne, osoba dotknięta chorobą nie ma szczególnych objawów ani problemów.
Z drugiej strony, gdy zwężenie się pogarsza, pojawiają się pierwsze objawy, związane z opisanymi powyżej aspektami fizjopatologicznymi: przede wszystkim przeważa zwiększone ciśnienie w lewym przedsionku iw przedziałach górnych, w tym płuco. Dlatego główne objawy to:
- Nadciśnienie przedsionkowe i płucne.
- Duszność w wysiłku.
- Migotanie przedsionków.
- Zakażenia układu oddechowego.
- Krwioplucie.
- Organiczna słabość, określona adinamia.
- Ból w klatce piersiowej spowodowany dławicą piersiową.
Duszność bez wysiłku polega na trudnym oddychaniu. W tym konkretnym przypadku pojawia się po niższym odpływie krwi w kierunku lewej komory, a następnie w kierunku aorty. Serce walczy o pompowanie krwi przez niedrożną zastawkę mitralną, a reakcja organizmu na wynikający z tego brak tlenu ma na celu zwiększenie liczby oddechów; akty oddechowe, które coraz bardziej angażują serce. Ponadto, gdy przepływ krążenia jest zablokowany na poziomie lewego przedsionka, następuje nagromadzenie krwi we wszystkich okręgach górnych, w tym w żyłach płucnych i płucach. Ta stagnacja ma poważne konsekwencje: zwiększone ciśnienie płucne ( nadciśnienie płucne), ucisk dróg oddechowych i, w najpoważniejszych przypadkach, wyciek płynów z naczyń do pęcherzyków płucnych. Ten ostatni warunek jest wstępem do obrzęku płuc: w tych warunkach wymiana tlen-węgiel między pęcherzykami a krwią jest zagrożona.
Migotanie przedsionków to arytmia serca, tj. Zmiana normalnego rytmu pracy serca. Wynika to z zaburzenia impulsu nerwowego pochodzącego z węzła zatokowego przedsionkowego. Powoduje fragmentaryczne i nieskuteczne hemodynamiczne skurcze przedsionków (tj. Nie zapewniają odpowiedniego przepływu krwi). W rzeczywistości lewy przedsionek działa słabo, a przepływ krwi, który wpływa do leżącej poniżej komory, jest mniejszy niż normalnie. W rezultacie nawet skurcz komorowy, który służy do wypychania krwi do aorty, jest niewystarczający do zaspokojenia zapotrzebowania organizmu na tlen. W tej sytuacji jednostka cierpiąca na migotanie przedsionków zwiększa akty oddechowe, objawia się kołataniem serca, nieregularnością nadgarstka, aw niektórych przypadkach omdleniem z powodu braku powietrza. Obraz może dalej się degenerować: spowolnienie przepływu krwi i gromadzenie się krwi w układach naczyń, zwłaszcza w połączeniu ze zmienioną koagulacją, powodują powstawanie wewnątrz skrzepów (mas stałych, niemobilnych, złożonych z płytek krwi) statków. Zakrzepy mogą rozpadać się i uwalniać cząsteczki zwane zatorami, które przemieszczając się w systemie naczyń, mogą dotrzeć do mózgu lub serca. W tych miejscach stają się one przeszkodą w normalnym rozpylaniu i dotlenianiu mózgu lub tkanek serca, powodując tak zwany udar niedokrwienny (mózgowy lub sercowy). W przypadku serca mówi się również o zawale serca .
Zakażenia układu oddechowego lub klatki piersiowej są spowodowane obrzękiem płuc.
Emoftoe to tak zwana plwocina krwi z powodu pęknięcia żył oskrzelowych w płucach. Również w tym przypadku jest to przyczyna wywołująca obrzęk płuc.
Ból w klatce piersiowej spowodowany dławicą piersiową jest rzadkim przypadkiem. Dławica piersiowa jest spowodowana przerostem lewego przedsionka, czyli lewym przedsionkiem. W rzeczywistości przerostowy mięsień sercowy potrzebuje więcej tlenu, ale to żądanie może nie być odpowiednio wspierane przez implant wieńcowy. Nie jest to zatem niedrożność naczyń wieńcowych, lecz brak równowagi między konsumpcją a dostarczaniem tlenu do tkanek.
Najbardziej charakterystyczne znaki fizyczne to jednak:
- Facie mitralne.
- Pierwszy i drugi ton, lub zatrzaśnięcie, otwarcia zastawki mitralnej.
- Oddech rozkurczowy.
Fakty mitralne objawiają się sinicą twarzy, w szczególności warg.
Zatrzask otwierający zastawki mitralnej jest hałasem lub tonem, spowodowanym nagłym ruchem, który zastawka wykonuje w momencie skurczu serca. Jest to konsekwencją nieprawidłowego ciśnienia w jamie lewego przedsionka i komory, a także zmienionej morfologii guzków zastawki. Ten hałas jest osłabiony, gdy zastawka mitralna ma zwapnienia na ulotkach, typowe dla starości.
Szmer rozkurczowy jest postrzegany, gdy zastawka mitralna jest otwarta, w fazie rozkurczowej lub presystolicznej.
diagnoza
Zwężenie zastawki mitralnej można wykryć za pomocą następujących testów diagnostycznych:
- Stethoscopy.
- Elektrokardiogram (EKG).
- Echokardiografia.
- Radiografia klatki piersiowej.
- Cewnikowanie serca.
Stetoskopia . Wykrycie szmeru rozkurczowego i presystolicznego może być wskazówką do zdiagnozowania zwężenia mitralnego. Hałas rozkurczowego szmeru pojawia się, gdy krew przechodzi przez zwężoną zastawkę mitralną. Jest postrzegany w fazie rozkurczowej, ponieważ w tym czasie zastawki przedsionkowo-komorowe są otwarte, a przedsionek jeszcze się nie skurczył. Strefa wykrywania znajduje się w przestrzeni międzyżebrowej V, tj. Tej, która pokrywa się z położeniem zastawki mitralnej.
EKG . Mierząc aktywność elektryczną serca, EKG pokazuje przerost, przeciążenie lewego przedsionka i migotanie przedsionków, wszystko z powodu niedrożności zastawki. Diagnoza za pomocą EKG daje wyobrażenie o stopniu nasilenia zwężenia zastawki dwudzielnej: jeśli wynik jest porównywalny do wyniku osoby zdrowej, oznacza to, że zwężenie nie jest ciężkie; odwrotnie, badanie pokazuje trzy wspomniane nieprawidłowości.
Echokardiografia . Korzystając z emisji ultradźwięków, to narzędzie diagnostyczne pokazuje, w nieinwazyjny sposób, podstawowe elementy serca: atrium, komory, zawory i otaczające struktury. Z echokardiografii lekarz może wykryć:
- Zwapnienia lub zmiany reumatyczne elementów tworzących zastawkę mitralną.
- Anomalie w ruchu guzków.
- Zwiększ rozmiar lewego przedsionka.
- Możliwa obecność skrzepliny w lewym przedsionku.
- Maksymalne natężenie przepływu, dzięki zastosowaniu Dopplera. Z tego pomiaru można wyprowadzić wartości ciśnienia między lewym przedsionkiem a lewą komorą.
RTG klatki piersiowej . Jest przydatny do obserwacji sytuacji na poziomie płuc, sprawdzania, czy występują obrzęki. Ponadto pozwala na obserwację zwiększonych objętości naczyń przed zwężeniem zastawki, z powodu przerostu i zastoju krwi.
Cewnikowanie serca . Jest to inwazyjna technika hemodynamiczna. Cele tego egzaminu są następujące:
- Potwierdź diagnozę kliniczną
- Ocenić zmiany hemodynamiczne, tj. Przepływ krwi w naczyniach i jamach serca, w kategoriach ilościowych.
- Określ pewnie, czy możesz interweniować chirurgicznie.
- Oceń możliwą obecność innych patologii serca.
terapia
Terapia zależy od tego, jak poważne jest zwężenie. Łagodne i bezobjawowe zwężenie, to znaczy bez objawów, wymaga prostych środków, aby zapobiec pogorszeniu:
- Nadzór kliniczny
- Ogólne zasady higieny zapobiegające zakażeniom bakteryjnym, takie jak zapalenie wsierdzia.
Jeśli z drugiej strony zwężenie, choć niewielkie, wykazuje objawy, wymagane jest podanie niektórych leków:
- Cyfrowe, beta-blokery i leki przeciwarytmiczne, w przypadku migotania przedsionków na początku.
- Leki moczopędne, w celu zmniejszenia nadciśnienia płucnego.
- Leki przeciwzakrzepowe, zapobiegające tworzeniu się zakrzepów i zatorów z powodu przewlekłego migotania przedsionków.
- Antybiotyki, jeśli wykryte zostanie zapalenie wsierdzia, czyli zakażenie bakteryjne, które dotyka wewnętrzne jamy serca. W tym względzie dobrą praktyką jest zalecanie ostrożnej higieny jamy ustnej i jamy ustnej, aby uniknąć predyspozycji do infekcji bakteryjnych.
Podejście terapeutyczne dla osób z umiarkowanym lub ciężkim zwężeniem zastawki mitralnej jest inne. W takim przypadku wymagana jest operacja. W szczególności, jeśli pacjent po odpowiednich badaniach diagnostycznych przedstawia nadciśnienie i obrzęk płuc, interwencja staje się priorytetem.
Możliwe operacje chirurgiczne to:
- Komissurotomia mitralna . Komisurotomia polega na oddzieleniu płatów zastawki, które są połączone ze sobą w wyniku choroby reumatycznej określającej zwężenie. Jest to prawdziwe nacięcie stworzonego nienaturalnego spawania. Można go wykonać za pomocą cewnika balonowego - w tym przypadku mówimy o przezskórnej komissurotomii - lub po torakotomii (komisurotomia z otwartym sercem). Nie jest to prawidłowe podejście dla pacjentów, którzy przedstawiają zwapnienia na poziomie guzków.
- Wymiana zaworu na protezę . Jest to najbardziej wdrożona interwencja dla zastawek osób cierpiących na poważne anomalie anatomiczne. Wykonuje się torakotomię i pacjenta umieszcza się w krążeniu pozaustrojowym (CEC). Krążenie pozaustrojowe osiąga się za pomocą urządzenia biomedycznego, które polega na utworzeniu szlaku sercowo-płucnego, który zastępuje naturalny. W ten sposób pacjent ma zagwarantowane sztuczne i tymczasowe krążenie krwi, które pozwala chirurgom przerwać przepływ krwi w sercu, kierując go na inną równie skuteczną ścieżkę; jednocześnie umożliwia swobodne działanie na aparacie zaworowym. Protezy mogą być mechaniczne lub biologiczne.
- Walwuloplastyka . Zwężenie zmniejsza się za pomocą cewników balonowych, dostosowując w ten sposób zmienione ciśnienie przedsionkowe i zapewniając lepszy przepływ krwi. Jest to wskazane, gdy stwierdza się zwężenie zastawki mitralnej z powodu zwapnień i usztywnionych płatów. Jest przeprowadzana w podobny sposób jak plastyka naczyń.
- Naprawa zastawki mitralnej . Jest to podejście wskazane w przypadku zwężeń spowodowanych modyfikacją lub pęknięciem ścięgien, które są zastępowane przez kardiochirurga. Jest to również poprawne rozwiązanie w przypadku anomalii pierścienia zaworowego. Ponownie pacjenci są umieszczani w krążeniu pozaustrojowym. Ta metoda nie jest odpowiednia w przypadku zwężenia zastawki mitralnej o pochodzeniu reumatycznym.
