ogólność
Zwężenie zastawki aortalnej (z greckiego στενόω, rest ) jest chorobą zastawkową serca, charakteryzującą się zwężeniem lub niedrożnością zastawki aortalnej (która reguluje przepływ krwi między sercem a resztą ciała). Choroba reumatyczna, zwyrodnienie starcze i wrodzone wady rozwojowe to trzy główne i najczęstsze przyczyny zwężenia aorty. Objawy są zwykle konsekwencją stopnia zwężenia zastawki: stają się one gorsze, gdy okluzja jest większa. Pierwsze objawy zwężenia aorty mogą być rozpoznane przez lekarza w badaniu stetoskopowym: szmer serca może być pierwszym objawem choroby serca.
Czym jest zwężenie aorty. patofizjologia
Zastawka aortalna, zwana również zastawką aortalną, reguluje przepływ krwi tętniczej, która jest pompowana z serca do reszty ciała. Ma następujące cechy:
- jest to trójdzielna, to znaczy składa się z trzech płatów, zwanych również guzkami. Nie należy go jednak mylić z właściwą zastawką trójdzielną (która reguluje przepływ krwi między prawym przedsionkiem a prawą komorą);
- trzy klapy, w kształcie półksiężyca i lekko przesunięte, są rozmieszczone w taki sposób, że zapobiega się odpływowi krwi z aorty do komory;
- u normalnego osobnika powierzchnia otworu zaworu waha się od 2, 5 do 3, 5 cm2.
Niedrożność zastawki aortalnej powoduje zmniejszenie wypływu lub wycieku krwi z lewej komory do aorty i krążenia ogólnoustrojowego. Będzie zatem jasne, że większe zwężenie zastawki aortalnej będzie miało poważniejszy wpływ na czynność serca. W rzeczywistości pierwsze konsekwencje zwężenia zastawki aortalnej występują, gdy wewnętrzna powierzchnia zastawki jest zmniejszona o ¼ w porównaniu do normalnej, podczas gdy szczyt grawitacji jest osiągany, gdy otwór osiągnie wartość mniejszą niż 0, 75 cm2.
W obecności zwężenia aorty serce musi dokładać większych starań, aby pompować krew tętniczą, tj. Bogatą w tlen, do aorty. Konsekwencje tego wysiłku przekładają się na proces przerostu lewej komory.
Przerostowa komora przedstawia:
- Grube ściany.
- Jama komorowa niezmieniona, a więc mniejsza niż struktura ciemieniowa.
Przerost powstaje z następujących powodów: zwężenie zastawki jest odporne na wypływ krwi z lewej komory → ten ostatni, dlatego z jej skurczem musi rozwinąć się wyższe ciśnienie skurczowe i przez dłuższy czas → włókna mięśniowe komory ulegają zatem większemu napięciu i są bardziej zestresowane → adaptacyjna reakcja serca na przeciążenie ciśnieniowe (przeciążenie skurczowe) to wytwarzanie nowych sarkomerów, jednostek kurczliwych mięśni poprzecznie prążkowanych, na poziomie ścian komorowych → w konsekwencji, ściany lewej komory zagęszczają się, odejmując objętość od wewnętrznej jamy, która może zatem pomieścić mniej krwi. Ale to nie wszystko, w rzeczywistości przerost komorowy ukrywa dalsze pułapki:
- Zasięg skurczowy jest pozornie normalny, ponieważ pojemność minutowa serca zmienia się dopiero w najbardziej zaawansowanych stadiach choroby serca. Dlatego przynajmniej początkowo zwężenie aorty jest bezobjawowe.
- Zapotrzebowanie na tlen mięśnia sercowego wzrasta, ale nie jest ono odpowiednio podtrzymywane przez przepływ wieńcowy.
Rodzaje zwężenia aorty. Przyczyny
Można wyróżnić trzy różne typy zwężenia aorty. Rozróżnienie opiera się na pozycji przeszkody przeciwnej do wypływu z komory.
- Zwężenie zastawki aortalnej.
- Przyczyna: nabyte
- Przyczyna: wrodzona
- Subwarvular zwężenie aorty, przyczyna: wrodzona.
- Nadzawałowe zwężenie aorty, przyczyna: wrodzona.
Najczęstszymi przyczynami nabytego typu są dwa i wynikają z:
- Choroba reumatyczna .
- Zwyrodnienie starcze .
1. Pochodzenie reumatyczne stenozy aortalnej można przypisać infekcji bakteryjnej (zwykle dróg oddechowych) streptococcus beta-hemolitycznego typu A. Organizm ludzki reaguje na tę infekcję, wytwarzając przeciwciała, które pomagają zwalczać patogeny odpowiedzialny. Jednak u niektórych osobników obrony przeciwciało wytwarzane przeciwko paciorkowcom rozpoznają także komórki zastawkowe jako obce i atakują je. W ten sposób powstaje stan zapalny, który prowadzi do deformacji zastawki aortalnej. Ten ostatni jest pogrubiony i przedstawia guzki połączone ze sobą.
Choroba reumatyczna szczególnie dotyka młodych osobników (dzieci), którzy żyją w złych warunkach higienicznych i w wilgotnym środowisku; nie przez przypadek, w krajach uprzemysłowionych, choroba ma coraz mniejszą częstość.
2. W postaci zwężenia spowodowanego zaawansowanym wiekiem zwyrodnienie zastawki jest spowodowane odkładaniem się soli wapnia na poziomie guzków. Guzki stają się zatem sztywne, a otwarcie zaworu jest bardziej odporne na skurcz skurczowy. Jest to postępujący proces degeneracyjny, którego krytyczny wynik to około 65 lat.
Wrodzone zwężenie aorty zasługuje na osobny rozdział. W rzeczywistości jest to bardzo szeroki temat i na razie ograniczymy się, aby opisać najważniejsze cechy. Przymiotnik wrodzony wskazuje, że wada zastawki jest obecna od urodzenia lub że istnieje predyspozycja do jej rozwinięcia. Wrodzona postać zwężenia zastawki aortalnej może wystąpić na poziomie zastawkowym, podwarstwowym i nadkomorowym, w zależności od tego, czy zastawka aortalna lub sąsiadujące z nią części są zmodyfikowane od urodzenia.
W szczególności wrodzone zwężenie zastawki aortalnej polega na modyfikacji guzków tworzących zastawkę. Ten ostatni może być dwupłatkowy, asymetryczny trójdzielny lub jednoczęściowy. Osoby dotknięte chorobą zazwyczaj mają członka rodziny z tą samą wadą. Dlatego istnieje składnik genetyczny.
Objawy i możliwe powikłania
Gdy zwężenie zastawki aortalnej jest nadal łagodne, osoba ze zwężeniem aorty nie ma wyraźnych objawów. Pierwszym znakiem jest losowe złagodzenie szmeru serca po badaniu stetoskopowym. Z drugiej strony, gdy zwężenie zaczyna się powiększać, dotknięty chorobą pacjent ma trzy charakterystyczne objawy:
- Duszność w wysiłku.
- Dusznica bolesna.
- Stres Syncope.
Najczęstszym objawem jest duszność wywołana stresem, czyli trudny oddech. Jest to konsekwencją niższego odpływu krwi z lewej komory. Serce walczy o pompowanie natlenionej krwi do tkanek, dlatego odpowiedzią jest zwiększenie liczby oddechów; czynności oddechowe, które są jednak trudne z powodu zwężenia zastawki. Ponadto, gdy przepływ krążenia jest utrudniony, następuje nagromadzenie krwi w żyłach płucnych. Wyobraź sobie zaporę, która nieustannie pobiera wodę, bez możliwości jej rozładowania. Ta stagnacja może spowodować kompresję dróg oddechowych i, w najpoważniejszych przypadkach, wyciek krwi z naczyń w kierunku pęcherzyków. Ten stan to obrzęk płuc: w tych warunkach dochodzi do wymiany tlenu i dwutlenku węgla z pęcherzyków do krwi.
Dusznica bolesna jest typowa dla ciężkiego zwężenia aorty. Przez poważny mamy na myśli poważny stan patologiczny. Przyczyna wyzwalania jest związana z przerostem mięśnia sercowego na poziomie komór. Hipertroficzny mięsień sercowy wymaga więcej tlenu, ale przepływ wieńcowy, w tym przypadku, nie jest w stanie „nakarmić” większej i „głodnej” komory tlenu i składników odżywczych. Nie ma zatem niedrożności naczyń wieńcowych, a jedynie brak równowagi między konsumpcją a podażą tlenu. Dławica piersiowa występuje z bólem w klatce piersiowej.
Omdlenie jest naturalną konsekwencją upośledzonego wypływu krwi z lewej komory. W rzeczywistości omdlenia występują, gdy przepływ krwi do tkanki mózgowej jest zmniejszony. Niedrożność na poziomie zastawek uniemożliwia prawidłową cyrkulację tkanki mózgowej i stan ten może objawiać się zarówno podczas wysiłku, jak i aktywności fizycznej, lub poważniejszej ewentualności, w spoczynku. Omdlenie w spoczynku jest często związane z nieprawidłowym funkcjonowaniem lewej komory i może spowodować nagłą śmierć.
Wreszcie, jeśli skurcz osiągnie poziomy krytyczne, ryzyko zatrzymania krążenia lub zawału serca jest bardzo wysokie. Wynika to głównie z poważnej nierównowagi między zużyciem tlenu przez przerostową komorę a poborem wieńcowym. Jeśli nie zostaną odpowiednio spryskane, komórki serca ulegają martwicy.
diagnoza
Zwężenie aorty można wykryć za pomocą następujących testów diagnostycznych:
- Stethoscopy.
- Elektrokardiogram (EKG).
- Echokardiografia.
- Radiografia klatki piersiowej.
- Cewnikowanie serca.
Stetoskopia . Wykrycie, nawet przypadkowego, szmeru skurczowego może być pierwszą wskazówką do rozpoznania zwężenia aorty. Szmer skurczowy występuje, gdy krew przechodzi przez zastawkę zwężającą (ograniczona). Strefa wykrywania znajduje się między II a III przestrzenią międzyżebrową, po prawej i lewej stronie mostka. Możliwe jest również, że oddech może promieniować wzdłuż tętnic szyi.
EKG . Poprzez pomiar aktywności elektrycznej serca elektrokardiogram pokazuje przerost i skurczowe przeciążenie lewej komory. Diagnoza za pomocą EKG daje wyobrażenie o stopniu nasilenia zwężenia aorty: im większy zakres przerostu i przeciążenia skurczowego, tym większe nasilenie choroby serca.
Echokardiografia . Korzystając z emisji ultradźwięków, to narzędzie diagnostyczne pokazuje, w nieinwazyjny sposób, podstawowe elementy serca: atrium, komory, zawory i otaczające struktury. Z echokardiografii lekarz może wykryć:
- Nieprawidłowości lub zmiany w guzkach.
- Anomalie anatomiczne szlaku wypływu, tj. Otwór zaworu.
- Zwiększona grubość ścian lewej komory, ale niezmieniona wielkość komory.
- Maksymalne natężenie przepływu, dzięki zastosowaniu Dopplera. Z tego pomiaru można wyprowadzić wartości ciśnienia między lewą komorą a aortą.
RTG klatki piersiowej . Jest przydatny do identyfikacji zwapnień zastawek, które prawie zawsze odpowiadają ciężkiemu zwężeniu aorty.
Cewnikowanie serca . Jest to inwazyjna technika hemodynamiczna. W rzeczywistości wymaga użycia cewników, aby dotrzeć do serca przez naczynia żylne i tętnicze. Trasa i przegląd cewników są śledzone na specjalnym ekranie. Mierzy się zakres przepływu krwi przez zastawkę aortalną i na podstawie tych danych można wrócić do rozmiaru obszaru zastawki. Innymi słowy, możliwe jest uzyskanie dokładnych danych na temat wymiarów otworu zaworu. Jak widzieliśmy, normalny rozmiar wynosi około 3 cm2; podczas gdy wartość mniejsza niż 1 cm2 wskazuje na ciężkie zwężenie. Technika służy do potwierdzenia diagnozy, określenia miejsca anomalii zastawki i ciężkości zwężenia; ponadto przydatne jest wykluczenie lub brak możliwej choroby serca.
leczenie
Wybór leczenia u pacjentów cierpiących na zwężenie aorty zależy przede wszystkim od ciężkości samego zwężenia. W rzeczywistości operacja jest jedyną procedurą, która może rozwiązać anomalię zastawki. Pomimo obecnych technik, mają one teraz duże szanse powodzenia, jest to delikatna interwencja, która w każdym przypadku musi być brana pod uwagę. Istotnie, konieczne jest przeprowadzenie kompletnej diagnozy instrumentalnej, ponieważ mogą wystąpić przypadki bezobjawowego zwężenia aorty, ale poważne, dla których interwencja jest koniecznością lub przeciwne przypadki, w których zwężenie nie jest poważne, ale ma oczywiste objawy powiązane z innymi przyczynami, które spowodowałyby, że myślisz inaczej. W tej ostatniej sytuacji sytuacja pacjenta musi być monitorowana w czasie, ale nie wymaga natychmiastowej interwencji. Możliwe operacje chirurgiczne to:
- Walwulotomia . Jest to bezpośrednia interwencja chirurgiczna na zaworze. Jest to technika niemal całkowicie porzucona. Jest to praktykowane w niektórych przypadkach u dzieci z wrodzonym zwężeniem aorty.
- Wymiana zastawki aortalnej protezą mechaniczną lub biologiczną.
- Walwuloplastyka . Za pomocą cewników balonowych zmniejsza się zwężenie, regulując w ten sposób zmienione ciśnienie w komorze i zapewniając lepszy przepływ krwi. Jest wskazany u dzieci.
Leczenie farmakologiczne jest wskazane do kontroli objawów, przez krótki okres czasu i po pewnych operacjach chirurgicznych. Powszechnie stosowane leki to:
- Inhibitory ACE . Są inhibitorami układu enzymatycznego, który przekształca angiotensynę. Stosuje się je w celu zmniejszenia ciśnienia w komorze, podnoszonego w wyniku trudności napotykanych przez serce podczas pompowania krwi przez zastawkę zwężającą. Są to leki hipotensyjne.
- Diuretyki . Są to również leki hipotensyjne.
- Antybiotyki . Podaje się je pacjentowi poddanemu wymianie zastawki protezą. Są stosowane w celu zapobiegania zapaleniu wsierdzia. Zapalenie wsierdzia to infekcja bakteryjna wewnętrznych jam serca. W związku z tym należy zalecić higienę jamy ustnej i zdrowie zębów. W rzeczywistości zaniedbane mogą rozwinąć się u pacjenta cierpiącego na zwężenie aorty, zakażenia bakteryjne z poważniejszym skutkiem niż u osoby zdrowej.
