ogólność
Wypadanie zastawki mitralnej ( PVM ) lub wypadanie zastawki mitralnej polega na niewłaściwym ruchu klap (lub guzków), które tworzą zastawkę mitralną serca w momencie zamknięcia.
Umieszczona w kontroli przepływu krwi między lewym przedsionkiem a komorą, zastawka mitralna, jeśli nie jest prawidłowo zamknięta w czasie skurczu, powoduje cofanie się krwi w kierunku lewej komory → lewego przedsionka. Z tego powodu wypadanie zastawki mitralnej jest jedną z przyczyn niewydolności mitralnej. Nieprawidłowe ułożenie guzków spowodowane jest zwyrodnieniem samej tkanki kły lub pęknięciem jednego z elementów strukturalnych zastawki mitralnej.
Czym jest wypadanie zastawki mitralnej
Wypadanie zastawki mitralnej ( PVM ) lub wypadanie zastawki mitralnej polega na nieprawidłowym ruchu zamykającym guzków (lub płatów), które tworzą zastawkę mitralną (lub mitralną) serca. W normalnych warunkach zastawka mitralna kontroluje przepływ krwi w kierunku lewego przedsionka - lewa komora i zapobiega refluksowi w przeciwnym kierunku podczas skurczu komorowego z powodu hermetycznego zamknięcia. Na początku wypadnięcia zastawki mitralnej zamiast tego, w fazie skurczowej komory (skurcz komorowy), część krwi, zamiast zamieniać się w aortę, powraca i wraca do lewego przedsionka; dzieje się tak, ponieważ otwór zaworu nie jest całkowicie zamknięty. Jest to tak zwana niedomykalność krwi, która charakteryzuje inną ważną chorobę serca: niewydolność mitralną ; zobaczymy później, że dwa wady zastawki, wypadanie i niewydolność mitralna, są ściśle powiązane.
Wypadanie zastawki mitralnej dotyczy kobiet bardziej niż mężczyzn. Ponadto występuje częściej u osób z długimi kończynami, z wydłużoną i spłaszczoną klatką piersiową, a także u osób cierpiących na skoliozę grzbietową.
Przed przystąpieniem do opisu głównych przyczyn, które decydują o wypadaniu zastawki mitralnej, dobrze jest przypomnieć pewne podstawowe cechy zastawki mitralnej. Przypomina, że przydatne będzie również opisanie wyglądu i funkcjonowania tego samego zastawki, gdy podlega ona wypadnięciu, czyli odpowiednio anatomii patologicznej i patofizjologii.
Dlatego:
- Pierścień zaworowy . Struktura obwodowa tkanki łącznej określająca otwór zaworu.
- Otwór zaworu ma średnicę 30 mm i powierzchnię 4 cm2.
- Dwie klapy z przodu iz tyłu. Mówi się z tego powodu, że zastawka mitralna jest dwupłatkowa . Obie klapy pasują do pierścienia zaworu i patrzą w kierunku komory. Przednia ulotka patrzy w kierunku ujścia aorty; tylna klapa jest natomiast skierowana na ścianę lewej komory. Klapy składają się z tkanki łącznej, bogatej w włókna elastyczne i kolagen. Aby ułatwić zamknięcie otworu, krawędzie płatów mają określone struktury anatomiczne, zwane spoidłami. Na klapach nie ma bezpośredniej kontroli, typu nerwowego lub mięśniowego. Podobnie nie ma unaczynienia.
- Mięśnie brodawkowate . Są dwa i są przedłużeniem muskulatury komorowej. Są rozpylane przez tętnice wieńcowe i zapewniają stabilność ścięgien.
Przyczyny wypadania zastawki mitralnej.
Anatomia patologiczna i patofizjologia
Główną przyczyną wypadania zastawki mitralnej jest degeneracja luźnej tkanki łącznej, która stanowi płaty (lub guzki) zastawki mitralnej. Jest to zwyrodnienie śluzakowate, ponieważ środkowa warstwa tkanki łącznej płatków zastawki podlega śluzakowi . Śluzak jest szczególną postacią nowotworową (nowotworem), w której zmieniona zostaje macierz pozakomórkowa, która stanowi tkankę łączną serca; dlatego matryca różni się składem i mamy to:
- Włókna kolagenowe są niedostatecznie wytwarzane.
- Mukopolisacharydy podstawowej substancji zwiększają swoją ilość.
Zwyrodnienie śluzakowe występuje w niektórych częściach zastawki mitralnej i zmienia jej morfologię:
- Ulotki zaworowe stają się bardziej wydłużone, ustępujące i pogrubione.
- Ścięgna rozciągają się, a czasami nawet pękają.
- Pierścień zaworowy zwiększa jego obwód.
Zmienione w strukturze guzki nie uszczelniają już otworu zaworu w hermetyczny sposób.
Brak zamknięcia zaworu jest zwykle spowodowany tylko jedną z klap, tylną. Czasami jednak oboje są zainteresowani. Anomalia w ruchu zamykającym polega na zgięciu klap w kierunku jamy przedsionkowej. Innymi słowy, jeśli w normalnych warunkach klapy obracają się w kierunku komory, w przypadkach wypadnięcia, zakrzywiają się z przeciwnej strony, w kierunku jamy lewego przedsionka. W rzeczywistości termin „ wypadnięcie” oznacza wypływ jelita z jamy, w której się znajduje, przez naturalne otwarcie. Definicja przypomina przepuklinę. W tym konkretnym przypadku nie mówimy o prawdziwej przepuklinie, ponieważ omawiane jelito jest klapą zastawki, ale zachowanie jest bardzo podobne.
Zmiana normalnego zamknięcia zastawki mitralnej podczas skurczu powoduje te same adaptacje fizjopatologiczne, które charakteryzują niewydolność mitralną. tak więc:
- Zwrócenie krwi wpływa do lewego przedsionka i powiększa jego rozmiar. Wyrzut serca jest wyczerpany z powodu niedomykalności. Dlatego krążenie krwi jest nieefektywne. Osoba stoi w obliczu takiej sytuacji, zwiększając oddech.
- Przy następnym rozkurczu otwiera się zastawka mitralna, powodując, że regurgitacja przepływa z przedsionka do lewej komory. Jest to sytuacja, która normalnie nie występuje i ma konsekwencje dla gradientu ciśnienia między przedsionkiem a komorą.
- Regurgitacja wewnątrz komory podnosi ciśnienie komorowe, zmieniając równowagę normalną z wartością ciśnienia przedsionkowego. Określana jest sytuacja zwana niewydolnością lewej komory .
Te trzy konsekwencje dla przepływu krwi nie zawsze są równie krytyczne. Innymi słowy, łagodne formy wypadania zastawki mitralnej powodują łagodną niewydolność mitralną. To samo można powiedzieć o umiarkowanych formach, podczas gdy przypadek, w którym inna choroba serca jest związana z wypadnięciem mitralnym, jest zupełnie inny: konsekwencje dla przepływu krwi są poważniejsze.
Chociaż rzadziej, istnieją inne przyczyny powodujące wypadanie zastawki mitralnej.
- Zespół Marfana
- Zespół Ehlersa-Danlosa
- Reumatyczne zapalenie wsierdzia
- Choroba niedokrwienna serca
- urazy
- Obturacyjna przerostowa miokardiopatia
- Operacje chirurgiczne na zastawce mitralnej
- Toczeń rumieniowaty
- Dystrofia mięśniowa Duchenne'a
- Wada międzyprzedsionkowa
- nadczynność tarczycy
- Zespół Turnera
- Choroba Ebsteina
Należą do nich zespół Marfana i zespół Ehlersa-Danlosa . Są to dwie wrodzone patologie, czyli obecne od urodzenia. Określają zmiany w tkankach łącznych, które podążają za zmianami strukturalnymi i morfologicznymi, wywołanymi przez zwyrodnienie śluzaka, opisane powyżej.
Objawy i objawy
Wypadanie zastawki mitralnej wykazuje symptomatologię bardzo podobną do objawów niewydolności mitralnej. Należy jednak podkreślić, że w większości przypadków wypadanie mitralne jest bezobjawowe, to znaczy nie ma objawów. W tym przypadku osoba niosąca tę anomalię ma normalne życie, może uprawiać sport i wykonywać każdą inną aktywność fizyczną zdrowej osoby.
Najczęstsze objawy to:
- kołatanie serca
- Duszność w wysiłku
- astenia
- Ból w klatce piersiowej
- zawroty głowy
- omdlenie
Choroba serca, znana również jako kołatanie serca, jest najczęstszym objawem u tych, którzy doświadczają wypadania zastawki mitralnej. Niewydolność serca to wzrost intensywności i częstotliwości uderzeń serca; zwykle objawia się tachykardią, czyli wzrostem szybkości bicia serca, ale czasami może powodować różne rodzaje arytmii . Arytmie to zmiany w normalnym rytmie serca. Rytm serca, który pochodzi z naturalnego rozrusznika serca, znanego jako węzeł zatokowy przedsionkowy . Dodatnie skurcze komorowe i migotanie przedsionków są zgłaszane odpowiednio wśród umiarkowanych i ciężkich arytmii.
Skurcze komorowe składają się ze skurczu serca, który występuje wcześniej niż regularny rytm serca, zmieniając kolejność uderzeń. Może to być pojedyncze lub powtarzające się zjawisko: jeśli powtórzy się, ekstrasystol jest znacznie bardziej niebezpieczny. Ponadto izolowana ekstrasystola jest znacznie częstsza, pod względem wyglądu, w porównaniu z powtarzającymi się skurczami dodatkowymi i migotaniem przedsionków.
Migotanie przedsionków to arytmia serca, tj. Zmiana normalnego rytmu pracy serca. Wynika to z zaburzenia impulsu nerwowego pochodzącego z węzła zatokowego przedsionkowego. Powoduje fragmentaryczne i nieskuteczne skurcze przedsionków z hemodynamicznego punktu widzenia (tj. Co dotyczy przepływu krwi). W przypadku wypadnięcia zastawki mitralnej zwrotność krwi w przedsionku zmniejsza objętość krwi wypychanej do aorty przez skurcz komorowy. W świetle tego zapotrzebowanie organizmu na tlen nie jest już zaspokajane. W tej sytuacji jednostka cierpiąca na migotanie przedsionków zwiększa akty oddechowe, objawia się kołataniem serca, nieregularnością nadgarstka, aw niektórych przypadkach omdleniem z powodu braku powietrza. Obraz może się dalej degenerować: stale rosnąca niedomykalność i gromadzenie się krwi w układach naczyniowych przed lewym przedsionkiem, jeśli są związane ze zmienioną koagulacją, powodują powstawanie skrzepów (mas stałych, niemobilnych, złożonych z płytki krwi) wewnątrz naczyń. Zakrzepy mogą rozpadać się i uwalniać cząsteczki zwane zatorami, które przemieszczając się w systemie naczyń, mogą dotrzeć do mózgu lub serca. W tych miejscach stają się one przeszkodą w normalnym rozpylaniu i dotlenianiu mózgu lub tkanek serca, powodując tak zwany udar niedokrwienny (mózgowy lub sercowy). W przypadku serca mówi się również o zawale serca . U osób cierpiących na wypadanie zastawki mitralnej jest to jednak rzadkie zdarzenie.
Duszność bez wysiłku polega na trudnym oddychaniu. W konkretnym przypadku wynika to ze zmniejszonej pojemności minutowej lewej komory z powodu proporcji krwi zwróconej w kierunku lewego przedsionka. Dlatego reakcją organizmu jest zwiększenie liczby oddechów, aby zrównoważyć objętość zakresu.
Podobnie omdlenie jest kolejną naturalną konsekwencją upośledzonego wypływu krwi z lewej komory i skierowaną do mózgu. W rzeczywistości omdlenia występują, gdy przepływ krwi do tkanki mózgowej jest zmniejszony. Niższa pojemność minutowa serca, związana z wypadaniem mitralnym, zapobiega prawidłowemu dopływowi krwi do tkanki mózgowej i ten stan może objawiać się podczas wysiłku, aktywności fizycznej, lub poważnej ewentualności w spoczynku. Omdlenie w spoczynku jest często związane z nieprawidłowym funkcjonowaniem lewej komory i może spowodować nagłą śmierć. U osób cierpiących na wypadanie zastawki mitralnej jest to rzadkie zdarzenie; uczucie zawrotów głowy jest znacznie bardziej powszechne, również związane z niższym natlenieniem mózgu.
Ból w klatce piersiowej spowodowany dławicą piersiową jest rzadkim przypadkiem. Dusznica bolesna, w tym przypadku, jest spowodowana przerostem lewej komory, tj. Lewej komory, a nie niedrożnością naczyń wieńcowych. W rzeczywistości przerostowy mięsień sercowy potrzebuje więcej tlenu, ale wniosek ten nie jest odpowiednio podtrzymywany przez implant wieńcowy, który pozostaje niezmieniony. W związku z tym występuje nierównowaga między konsumpcją i dostarczaniem tlenu do tkanek. Typowy ból dławicy piersiowej odczuwany jest w lewej półkuli.
Astenia to poczucie słabości i braku energii.
Charakterystyczne objawy kliniczne wypadnięcia zastawki mitralnej to dwa:
- Kliknięcie . Jest to hałas spowodowany przez zmodyfikowane struny ścięgna.
- Szmer skurczowy . Pochodzi z niedomykalności krwi, przez wadliwą zastawkę, podczas skurczowego skurczu komorowego.
Oba są ujawniane poprzez słuchanie.
diagnoza
Niewydolność mitralną można wykryć za pomocą następujących testów diagnostycznych:
- Stethoscopy.
- Elektrokardiogram (EKG).
- Echokardiografia.
Stetoskopia . Wykrycie szmeru skurczowego jest jedną z najważniejszych wskazówek do diagnozowania wypadnięcia zastawki mitralnej. Dźwięk oddechu jest wytwarzany przez przejście z lewej komory do lewego przedsionka, z cofaniem się krwi. Jest postrzegana w fazie skurczowej, ponieważ w tym momencie zastawka mitralna nie jest zamknięta, jak powinna. Strefa wykrywania znajduje się w przestrzeni międzyżebrowej V, tj. Tej, która pokrywa się z położeniem zastawki mitralnej. Inny ważny znak diagnostyczny, kliknięcie, zmienia się w zależności od pozycji przyjmowanych przez osobę, która go przedstawia.
EKG . Mierząc aktywność elektryczną serca z wypadaniem zastawki mitralnej, EKG pokazuje dużą różnorodność arytmii, które mogą wystąpić u pacjenta. Lista jest sporządzana na podstawie częstotliwości i charakterystyki zagrożenia: zaczyna się od najczęstszego i najmniej niebezpiecznego; kończy się najrzadziej, ale najbardziej niebezpiecznie.
- Izolowane skurcze komorowe.
- Tachykardia.
- Migotanie przedsionków.
- Powtarzające się skurcze komorowe
Diagnoza za pomocą EKG daje wyobrażenie o stopniu nasilenia wypadania zastawki mitralnej: jeśli wynik jest porównywalny do wyniku osoby zdrowej, oznacza to, że nie jest to postać ciężka; odwrotnie, badanie pokazuje wspomniane nieprawidłowości.
Echokardiografia . Korzystając z emisji ultradźwięków, to narzędzie diagnostyczne pokazuje, w nieinwazyjny sposób, podstawowe elementy serca: atrium, komory, zawory i otaczające struktury. Z echokardiografii lekarz może wykryć:
- Nieprawidłowe zachowanie klap i łańcuchów cięgna zaworu.
- Anomalie lewej komory podczas faz skurczu i rozkurczu.
- Zwiększenie rozmiaru lewego przedsionka (rozszerzone przedsionek).
- Maksymalna prędkość przepływu to turbulentny skurczowy przepływ zwrotny, wykorzystujący odpowiednio techniki ciągłe i pulsacyjne Dopplera. Z pierwszego pomiaru można wyprowadzić gradient ciśnienia między lewym przedsionkiem a lewą komorą; z drugiej, stopień zarzucania.
terapia
Leczenie wypadania płatka zastawki mitralnej, od mniej ciężkich i bezobjawowych do ciężkich, jest bardzo podobne do leczenia niewydolności mitralnej. Podejście terapeutyczne zmienia się zatem w zależności od ciężkości choroby serca. Bezobjawowe formy, ale także łagodne, wymagają środków zapobiegawczych, mających na celu uniknięcie zakażeń bakteryjnych, takich jak zapalenie wsierdzia, które wpływają na jamy serca. Zalecane są również okresowe kontrole co 2-3 lata, ale osoba, która ma łagodną formę wypadania, może wykonywać każdą czynność, w tym sport. Najczęściej stosowane leki w łagodnych postaciach wypadnięcia zastawki mitralnej to:
- Beta-blokery i leki przeciwlękowe . Stosuje się je, gdy występują łagodne zaburzenia rytmu.
Pierwsze pojawienie się objawów i umiarkowane / ciężkie postacie wymagają większej uwagi: oprócz terapii lekowej operacja może stać się decydująca.
Krytyczne sytuacje, które zalecają interwencję, to:
- Ustalone pęknięcie linek ścięgienowych zaworu.
- Powtarzające się i stopniowo bardziej poważne arytmie.
- Ustalony wzrost w jamie przedsionkowej po niedomykalności
- Dekompensacja lewej komory.
Te objawy kliniczne są podobne do tych, które występują podczas umiarkowanej / ciężkiej przewlekłej niewydolności mitralnej.
Istnieją dwie możliwe operacje chirurgiczne:
- Wymiana zaworu na protezę . Jest to najbardziej wdrożona interwencja dla zastawek tych osób, a nie młodych, z poważnymi anomaliami anatomicznymi. Wykonuje się torakotomię i pacjenta umieszcza się w krążeniu pozaustrojowym (CEC). Krążenie pozaustrojowe osiąga się za pomocą urządzenia biomedycznego, które polega na utworzeniu szlaku sercowo-płucnego, który zastępuje naturalny. W ten sposób pacjent ma zagwarantowane sztuczne i tymczasowe krążenie krwi, które pozwala chirurgom przerwać przepływ krwi w sercu, kierując go na inną równie skuteczną ścieżkę; jednocześnie umożliwia swobodne działanie na aparacie zaworowym. Protezy mogą być mechaniczne lub biologiczne. Protezy mechaniczne wymagają równolegle leczenia przeciwzakrzepowego. Protezy biologiczne trwają 10-15 lat.
- Naprawa zastawki mitralnej . Jest to najbardziej odpowiednie podejście do niedoborów mitralnych pochodzenia „niereumatycznego”. Innymi słowy, te spowodowane wypadaniem zastawki mitralnej. Struktury zastawkowe pierścienia, guzków i / lub ścięgien są naruszone. Chirurg działa inaczej, w zależności od miejsca uszkodzenia zastawki. Ponownie pacjenci są umieszczani w krążeniu pozaustrojowym. Jest to korzystna technika, ponieważ protezy mają pewne wady: biologiczne muszą być wymienione po około 10-15 latach; mechaniczne wymagają ciągłego podawania równolegle antykoagulantów.
