Chirurgia Bariatryczna

Otyłość i chirurgia bariatryczna

Otyłość jest chorobą przewlekłą, którą często trudno leczyć za pomocą prostej diety połączonej z regularnymi ćwiczeniami. W takich przypadkach chirurgia bariatryczna jest ważną opcją terapeutyczną, szczególnie dla osób otyłych, które cierpią na poważne problemy zdrowotne zaostrzone przez nadwagę.

Chirurgia bariatryczna obejmuje szereg procedur, które promują utratę wagi poprzez zmniejszenie przyjmowania i / lub wchłaniania pokarmu. Utratę masy ciała można osiągnąć poprzez zmniejszenie rozmiaru żołądka za pomocą bandaża żołądkowego, przez chirurgiczną resekcję (częściowa pionowa gastrektomia lub przekierowanie żółciowo-trzustkowe z przełącznikiem dwunastnicy) lub przez utworzenie małego worka żołądkowego połączonego bezpośrednio z odcinkiem jelita cienkiego ( obejście żołądka i warianty). Najlepszy wynik uzyskuje się, gdy pacjent poddawany zabiegowi chirurgicznemu jest zdecydowany przestrzegać ścisłych wytycznych dietetycznych i wykonywać regularną aktywność fizyczną po operacji. Ponadto pacjent musi zgodzić się na długoterminową kontrolę i leczenie pooperacyjne. Zachowania te są niezbędne do utrzymania wyników uzyskanych w chirurgii bariatrycznej.

wskazania

Obecnie chirurgia bariatryczna jest odpowiednią opcją dla pacjentów, którzy:

• Przedstawiają poważną otyłość;
• Nie udało im się osiągnąć skutecznych wyników z kontrolowanym programem żywieniowym (z lub bez wsparcia farmakologicznego);
• Przedstawiają powiązane patologie, takie jak nadciśnienie, zmniejszona tolerancja glukozy, cukrzyca, hiperlipidemia i obturacyjny bezdech senny.

Wskaźnik masy ciała ( BMI ) jest używany do określenia poziomów otyłości, wskaźnika stanu wagi osoby, która porównuje wzrost i wagę. Osobnik z BMI ≥ 30 jest uważany za otyłego .

Chirurgia bariatryczna jest zalecana tylko dla osób o co najmniej jednej z następujących cech:

• BMI> 40 (otyłość klasy IIIa / bardzo poważna);
• BMI> 35 (otyłość drugiej / drugiej klasy), związana z co najmniej jednym stanem patologicznym związanym z otyłością, który może poprawić się wraz z utratą masy ciała.

Jednak ostatnie badania sugerują, że chirurgia bariatryczna może być również odpowiednia dla osób z BMI 35-40 bez powiązanych chorób lub BMI 30-35 i znaczącymi chorobami współistniejącymi.

Każdy, kto rozważa możliwość przeprowadzenia operacji bariatrycznej w celu uzyskania znacznej utraty wagi, powinien być świadomy ryzyka i korzyści leczenia.

Pacjenta można uznać za odpowiedniego do zabiegu bariatrycznego, jeśli:

• Nie osiąga lub nie utrzymuje korzystnego poziomu utraty wagi (przez co najmniej sześć miesięcy), przyjmując odpowiednie rozwiązania niechirurgiczne, takie jak dieta, leki i ćwiczenia.
• Zgadza się zobowiązać się długoterminowo, po operacji, do przyjęcia zdrowej diety i regularnej aktywności fizycznej; dlatego jest świadomy ograniczeń, jakie będzie musiał stawić czoła przyszłym wyborom żywności i konieczności regularnych obserwacji.
• Nie przedstawia żadnych przeszkód medycznych lub psychologicznych w chirurgii lub w znieczuleniu, nie nadużywa alkoholu i / lub narkotyków.
• Jest zmotywowany do poprawy swojego zdrowia i zdaje sobie sprawę z tego, jak życie może się zmienić po zabiegu (na przykład pacjenci muszą dostosować się do skutków ubocznych, takich jak potrzeba dobrego żucia pokarmu lub niemożność spożywania dużych ilości żywności).

Nie ma absolutnie bezpiecznej metody, w tym chirurgii, w celu uzyskania znacznej utraty wagi i utrzymania jej w czasie. Niektórzy pacjenci poddawani zabiegom chirurgii bariatrycznej mogą odczuwać mniejszą utratę wagi niż oczekiwano; inni mogą odzyskać część utraconej wagi. Ten powrót do zdrowia może się różnić w zależności od stopnia otyłości i rodzaju operacji. Nawet niektóre złe nawyki, takie jak brak ruchu lub częste spożywanie wysokokalorycznych przekąsek, mogą wpływać na długoterminowe wyniki leczenia.

klasyfikacja

Procedury bariatryczne można podzielić na trzy główne kategorie:

• Interwencje złego wchłaniania. Niewłaściwe procedury chirurgiczne zmniejszają wchłanianie pokarmu. Prowadzą do nieodwracalnego zmniejszenia wielkości żołądka, a ich skuteczność wynika głównie z stworzenia stanu fizjologicznego: jama żołądkowa jest połączona z końcową częścią jelita cienkiego, co w konsekwencji ogranicza wchłanianie kalorii i składników odżywczych. Należą do tego typu:
  • Przekierowanie żółciowo-trzustkowe (szersza forma obejścia żołądka, z torebką żołądkową przymocowaną do jelita krętego. Wywołuje najbardziej ekstremalne zaburzenia wchłaniania);
  • Obejście jelita krętego;
• Procedury restrykcyjne. Interwencje gastro-destrukcyjne ograniczają wprowadzanie żywności poprzez przeważające działania mechaniczne. Opierają się one na utworzeniu małej torebki żołądkowej w górnej części żołądka, która ogranicza objętość żołądka i pozostawia przewód pokarmowy w ciągłości przez wąski i nierozszerzalny otwór. Restrykcyjne procedury zmniejszają ilość przyjmowanego doustnie pokarmu. Należą do tego typu:
  • Regulowane opaski żołądkowe;
  • Gastroplastyka pionowa;
  • Rękawowa gastrektomia (częściowa pionowa resekcja żołądka);
  • Balon dożołądkowy (przejściowe leczenie niechirurgiczne).
• Mieszane interwencje. Mieszane zabiegi bariatryczne stosują obie techniki jednocześnie, jak w przypadku obejścia żołądka lub gastrektomii rękawowej z przełącznikiem dwunastnicy .

Rodzaj operacji, który bardziej niż jakikolwiek inny może pomóc otyłej osobie zależy od wielu czynników. Pacjenci powinni omówić z chirurgiem referencyjnym, która opcja najlepiej odpowiada ich potrzebom.

Operacja bariatryczna może być przeprowadzona za pomocą standardowych „otwartych ” podejść, które obejmują laparotomię z nacięciem ściany brzucha lub laparoskopię . Druga technika polega na wprowadzaniu przez chirurgów narzędzi chirurgicznych poprzez małe nacięcia na brzuchu, prowadzone przez małą kamerę, która przesyła obrazy do monitora. Obecnie w większości przypadków wykonywane są laparoskopowe zabiegi bariatryczne, ponieważ są one minimalnie inwazyjne, wymagają mniejszych nacięć, powodują mniejsze uszkodzenia tkanek i są związane z mniejszą liczbą problemów pooperacyjnych. Jednak nie wszyscy pacjenci nadają się do laparoskopii. Niezwykle otyli pacjenci (np.> 350 kg), którzy przeszli poprzednią operację żołądka lub mają złożone problemy zdrowotne (ciężka choroba serca i płuc) mogą wymagać otwartego podejścia.

Opcje chirurgiczne

Najczęściej stosowane są cztery rodzaje operacji: regulowane opaski żołądkowe (AGB), omijanie żołądka Roux-en-Y (RYGB), przekierowanie żółciowo-trzustkowe z przełącznikiem dwunastnicy (BPD-DS) i pionowa rękawowa resekcja żołądka (lub gastrektomia rękawowa, VSG),

• Regulowane opaski żołądkowe (AGB) : interwencja niszcząca żołądek, która zmniejsza spożycie pokarmu poprzez umieszczenie elastycznej opaski silikonowej wokół górnej części żołądka. Pozwala to na utworzenie małego worka żołądkowego, który komunikuje się z resztą żołądka przez wąską, nieosiągalną kryzę opróżniającą. Pojemność pojemnika na żołądek może być dostosowana do potrzeb pacjenta, bez uciekania się do dalszej operacji; w rzeczywistości bandaż zawiera roztwór soli fizjologicznej, który można zwiększyć lub zmniejszyć, zmieniając efekt zwężania, za pomocą cienkiego cewnika łączącego go ze zbiornikiem umieszczonym tuż pod skórą.

  Utrata masy ciała wynika głównie z ograniczonej ilości pożywienia, które można spożyć w pojedynczym posiłku (wczesna sytość), a zwiększenie czasu potrzebnego do strawienia wprowadzonej żywności. Często wykonuje się ją metodą laparoskopii (LAGB) i stanowi ona odwracalną interwencję: jama żołądka nie jest podzielona i bandaż można usunąć. Utrata wagi: około 50% nadwagi.

• Roux-en-Y gastric bypass ( RYGB): jest to mieszana interwencja, która ogranicza zarówno spożycie, jak i wchłanianie pokarmu. Ilość spożywanego pokarmu jest ograniczona przez zmniejszenie (przez chirurgiczną resekcję) żołądka do małej torebki, podobnej wielkości do kieszeni utworzonej z opaską żołądkową. Co więcej, ten mały worek jest połączony, przez pętlę jelita czczego, bezpośrednio do jelita cienkiego (w jelicie czczym), wyłączając przewód pokarmowy odpowiedzialny za wchłanianie składników odżywczych (część żołądka, dwunastnicy i dróg żółciowych). RYGB jest uważany za nieodwracalną interwencję, ale w niektórych przypadkach procedura może być częściowo odwrócona. Utrata masy ciała: około 60-70% nadmiaru wagi
• Przekierowanie żółciowo-trzustkowe z przełącznikiem dwunastnicy ( BPD-DS ) : zwykle określane jako „zmiana dwunastnicy” (odwrócenie dwunastnicy), jest to złożona operacja bariatryczna z trzema osobliwościami: 1) eliminuje dużą część żołądka (resekcja pionowa), sprawiając, że pacjenci są wcześnie zaspokojeni, którzy są „zobowiązani” jeść mniej; 2) jest interwencją złego wchłaniania, w której pokarm jest zmieniany i ograniczony w jego absorpcji: chirurg realizuje nowy przewód pokarmowy, tworząc zespolenie między resztkową jamą żołądkową a przewodem jelita cienkiego (jelito kręte); 3) modyfikuje się funkcjonalność żółci, soku trzustkowego i soków jelitowych, wpływając na zdolność organizmu do trawienia pierwiastków i wchłaniania kalorii. Ta operacja pozostawia dostępną niewielką część dwunastnicy, niezbędną do wchłonięcia żywności, witamin i minerałów. Jednakże, gdy pacjent spożywa posiłek, większość jelita jest pomijana (jest to bardziej „drastyczne niż poprzednia” procedura). Odległość między żołądkiem a okrężnicą staje się znacznie krótsza po tej operacji, ograniczając w ten sposób normalny sposób wchłaniania pokarmu. BPD-DS powoduje znaczną utratę wagi (około 65-75% nadwagi). Jednak zmniejszenie ilości wchłanianych składników odżywczych, witamin i minerałów pociąga za sobą wysokie ryzyko długotrwałych powikłań (niedokrwistość, osteoporoza itp.). Z tego powodu na ogół zalecana jest dywersja trzustkowo-trzustkowa tylko wtedy, gdy uważa się, że szybka utrata masy ciała ma zasadnicze znaczenie dla uniknięcia poważnego stanu zdrowia, takiego jak choroby serca.
• Częściowa pionowa resekcja żołądka (VSG, pionowa rękawowa resekcja żołądka): należy do interwencji gastrorektycznych, ponieważ ogranicza przyjmowanie pokarmu poprzez zmniejszenie rozmiaru żołądka
  Ta forma chirurgii bariatrycznej jest stosowana w leczeniu ciężko otyłych osób (BMI ≥ 60), dla których wykonanie bandaża lub żołądka nie jest zalecane. W takich okolicznościach obie procedury wiązałyby się z bardzo wysokim ryzykiem spowodowania komplikacji. Celem procedury jest wywołanie wczesnego poczucia sytości. Aby go zrealizować, podczas operacji wykonywana jest częściowa resekcja pionowa, która dotyka 80-90% żołądka. Utrata masy ciała powinna wynosić około 60%. Po osiągnięciu tego celu powinno być możliwe bezpieczne wykonanie bandaża lub obejścia żołądkowego.

Pacjent i kompetentny chirurg muszą skonfrontować się, aby wybrać najlepszą opcję chirurgiczną, oceniając długoterminowe skutki i wszelkie powikłania, które mogą wystąpić podczas i po operacji (takie jak problemy związane z zespołem złego wchłaniania, wymiotami i refluksem przełyku), niemożność spożywania dużych posiłków, konieczność ograniczenia niektórych pokarmów itp.). Inne czynniki, które należy wziąć pod uwagę, to BMI pacjenta, jego nawyki żywieniowe, konsekwencje otyłości dla jego zdrowia i wszelkie wcześniejsze operacje żołądka.

skuteczność

Celem chirurgii bariatrycznej jest zmniejszenie ryzyka choroby lub zgonu związanego z otyłością. Ogólnie, procedury złego wchłaniania wywołują większą utratę wagi niż procedury ograniczające, ale mają wyższy profil ryzyka.

Powrót do zdrowia po operacji bariatrycznej

Natychmiast po zabiegu bariatrycznym pacjent ogranicza się do płynnej diety, która obejmuje produkty takie jak bulion lub rozcieńczone soki owocowe. Linia ta jest przyjmowana aż do całkowitego odzyskania przewodu pokarmowego z operacji. W późniejszych etapach pacjent jest „zmuszany” do przyjmowania tylko niewielkich ilości pożywienia, ponieważ jeśli przekroczy pojemność pojemników na żołądek, może doświadczyć nudności, bólu głowy, wymiotów, biegunki, dysfagii i tak dalej. Ograniczenia żywieniowe zależą częściowo od rodzaju operacji. Na przykład wielu pacjentów będzie musiało codziennie przyjmować multiwitaminę, aby zrekompensować zmniejszoną absorpcję niezbędnych składników odżywczych.

Efekty uboczne

Różnorodne powikłania mogą być związane z zabiegami chirurgii bariatrycznej. Ryzyko zależy od rodzaju interwencji i wszelkich innych problemów zdrowotnych występujących przed operacją. Po operacji niektóre krótkotrwałe powikłania (w ciągu 1-6 tygodni po zabiegu) mogą obejmować krwawienie, zakażenie rany chirurgicznej, niedrożność jelit, nudności i wymioty (z powodu przejadania się lub zwężenia w miejscu zabiegu). Inne problemy, które mogą wystąpić, są związane z niedoborami składników odżywczych, typowymi dla osób poddawanych złym wchłanianiu procedur bariatrycznych, które nie przyjmują witamin i minerałów; w skrajnych przypadkach, jeśli pacjenci nie staną przed problemem, mogą wystąpić takie choroby, jak pelagra (spowodowana niedoborem witaminy B3, niacyny), niedokrwistość złośliwa (brak witaminy B12) i beri-beri (spowodowana brakiem witaminy B1). Po zabiegu bariatrycznym inne ważne powikłania medyczne mogą obejmować: żylną chorobę zakrzepowo-zatorową (zakrzepicę żył głębokich w nogach i zatorowość płucną), atak serca, zapalenie płuc, zakażenia dróg moczowych, wrzody żołądkowo-jelitowe, przetokę żołądkową i / lub jelitową, zwężenia i przepukliny przepuklina wewnętrzna).