Przetoki odbytu

definicja

Przetoki odbytu to małe patologiczne i zainfekowane tunele, które łączą odbyt z otaczającą skórą. W szczególności, aby je zdefiniować, przetoki odbytu muszą rozwijać się w precyzyjnym miejscu anatomicznym - zwanym „linią czesaną lub odbytniczą” - który oddziela odbyt od odbytu, w którym znajdują się zewnątrzwydzielnicze gruczoły odbytu.

Aby zrozumieć: czym są gruczoły odbytu?

Gruczoły odbytu - nazywane dokładnie gruczołami Hermanna i Desfossesami na pamiątkę ich odkrywców - są maleńkimi strukturami anatomicznymi zlokalizowanymi wzdłuż ściany kanału odbytu. Ich rurowe przewody gruczołowe wydzielają własną zawartość w kryptach analnych (małe zagłębienia w kształcie gniazda jaskółki, które są dziwnie okrągłe w obszarze odbytu).

Przetoki odbytu są końcowym wynikiem infekcji tych gruczołów, które postępując, degenerują się do ropnia.

• Innymi słowy przetoki odbytu stanowią bezpośrednie powikłanie niedostatecznie leczonego ropnia odbytu.

Jak powstają

Widzieliśmy, że przetoki odbytu stanowią bezpośrednią konsekwencję nieleczonego ropnia (zakażenia).

Aby rozwinąć przetokę, infekcja musi pochodzić z poziomu krypty: patogenom udaje się przeniknąć do aparatu zwieraczowego, docierając do krypt gruczołów odbytu.

Gdy gruczoły odbytu stają się zapalne (na przykład z powodu przejścia patogenów z kału), powstaje worek ropny, który zrywając powoduje powstanie przetoki odbytu.

Ale proces, który prowadzi do powstania przetoki, może być także inny: w pewnych okolicznościach w kryptach odbytu blokowane są pozostałości kału lub wydzieliny śluzowe, które sprzyjają zakażeniu gruczołów. Z kolei proces zakaźny może być wywołany przez wejście materiału kałowego do kanalików wydalniczych lub przez blokadę wypływu gruczołów.

Pamiętaj, że ...

Ropień odbytu i przetoka odbytu reprezentują dwa etapy ewolucyjne tej samej choroby: w rzeczywistości ropień jest ostrym powikłaniem zakażenia, podczas gdy przetoka odbytu jest jego przewlekłą postacią.

• Nie ma przetoki odbytu bez ropnia

Przyczyny i czynniki ryzyka

Przetokom mogą sprzyjać różne czynniki, te same odpowiedzialne za ropnie odbytu:

• Owrzodzenia odbytu
• Choroby zapalne jelit, takie jak choroba Crohna, zapalenie uchyłków i wrzodziejące zapalenie jelita grubego. Szacuje się, że 50% pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna wykazuje przynajmniej raz przetokę odbytu.
• Zaburzony układ odpornościowy: 30% pacjentów z HIV rozwija przetoki odbytu
• Rak odbytnicy
• gruźlica
• Choroby przenoszone drogą płciową (np. Chlamydia i syfilis)
• Powikłanie operacji jelit

W porównaniu z kobietami mężczyzna wydaje się być bardziej wrażliwy na przetoki odbytu. Ponadto statystyki medyczne pokazują, że zaburzenie to występuje z większą częstością u młodych dorosłych mężczyzn w wieku od 20 do 40 lat.

Rodzaje przetok odbytu

Przetoki odbytu nie są takie same: w rzeczywistości są klasyfikowane zasadniczo na podstawie struktury i lokalizacji.

W zależności od struktury obejmują one:

1. Przetoki proste: mają jeden kanał komunikacyjny
2. Przetoki z gałęziami: obserwuje się więcej kanałów połączeń
3. Przetoki podkowe: łączą zwieracz odbytu z otaczającą skórą, przechodząc najpierw przez odbytnicę

Na podstawie położenia przetoki kanałowej można wyróżnić przetoki „wysokie”, umieszczone powyżej linii zębatej i przetoki „niskie”, umieszczone poniżej. Dokładniej, przetoki odbytu można sklasyfikować na różne sposoby, ale ogólnie czyni się odniesienie do klasyfikacji Parków lub do zaproponowanej przez Amerykańskie Stowarzyszenie Gastroenterologiczne (AGA).

* Trochę anatomii, aby zrozumieć ...

Zewnętrzny zwieracz odbytu to mięsień prążkowany składający się z dwóch wiązek:

1. Wiązka podskórna *, poprzecinana włóknami złożonej sukienki podłużnej
2. Głęboka wiązka *, najgrubsza część zwieracza otaczająca błonę śluzową kanału odbytu i zwieracza wewnętrznego

Winda odbytu * jest natomiast cienkim i wydłużonym mięśniem, podzielonym na trzy części: pubococcygeal, puborectal i ileococcygeal

1. Przetoki powierzchowne: zlokalizowane dystalnie (poniżej) zarówno do zwieracza wewnętrznego odbytu, jak i do kompleksu zewnętrznego zwieracza (jak pokazano na rysunku nie przecinają zwieracza wewnętrznego lub zewnętrznego)
2. Przetoki śródbłonkowe: zlokalizowane między wewnętrznym zwieraczem odbytu a kompleksem zwieracza zewnętrznego; mogą rozciągać się aż do skóry okołoodbytniczej, w górę (ślepej) lub otworzyć do odbytnicy
3. Przetoki przezcewkowe: przecinają przestrzeń międzyzwieraczową i zewnętrzny zwieracz odbytu; dlatego przechodzą przez zwieracze wewnętrzne i zewnętrzne
4. Przetoki nadfosforowe: przechodzą przez zwieracz wewnętrzny, przechodzą w górę wokół zwieracza zewnętrznego powyżej mięśnia łonowo-odbytniczego, następnie przesuwają się w dół, penetrując mięsień dźwigacza przed skierowaniem się w stronę skóry
5. Przetoki Extrasfinteriche: mają trasę, która zaczyna się powyżej wewnętrznego zwieracza odbytu i kończy się w zewnętrznym otworze skórnym.

Objawy i objawy

Aby dowiedzieć się więcej: Symptomy przetoki odbytu

Obraz kliniczny pacjenta z przetokami odbytu obejmuje plątaninę dość oczywistych oznak i objawów.

Jeśli we wczesnych stadiach patologii pacjent nie zdaje sobie sprawy z zakażenia, w ostrej fazie objawy z pewnością nie pozostają niezauważone. W rzeczywistości przetoki odbytu powodują nieprzyjemne uczucie podrażnienia, świądu i obrzęku na poziomie odbytu, który ma tendencję do uwydatniania się podczas defekacji i zazwyczaj towarzyszą mu minimalne, ale ciągłe wycieki kału, ropy lub śluzu, które powodują, że obszar odbytu jest wilgotny zapalenie skóry i świąd. Postrzegany ból może stać się nie do zniesienia, wykonując pewne ruchy, tak że niektórzy pacjenci walczą nawet o usiadanie na twardej podłodze.

Nierzadko obserwuje się wycieki krwi lub ropy z kałem; bardzo często utrata surowiczego materiału lub ropy z otworu odbytu występuje również niezależnie od ewakuacji (nietrzymanie stolca). U niektórych pacjentów cierpiących na przetokę odbytu występuje również mniej lub bardziej znaczny wzrost temperatury ciała (gorączka / niski stopień).

W przypadku braku interwencji farmakologicznej lub chirurgicznej typowe objawy przetoki odbytu mogą ulegać degeneracji: przewlekłe zapalenie wywołane ropniem odbytu może z czasem predysponować do rozwoju nowotworów złośliwych.

U pacjentów z ciężkim upośledzeniem odporności, takich jak osoby dotknięte AIDS, przetoka odbytu ma tendencję do degeneracji do martwiczego zapalenia powięzi Fourniera, rozciągając się w ten sposób w kierunku narządów płciowych i pachwiny.

diagnoza

Badanie proktologiczne jest niezbędne do ustalenia podejrzenia przetoki odbytu. Po przeanalizowaniu objawów zgłaszanych przez pacjenta lekarz przystępuje do badania fizykalnego, które można również wykonać po znieczuleniu miejscowym.

Chociaż weryfikacja przetoki odbytu jest raczej prosta, niestety dokładna identyfikacja przetoki jest raczej złożona; tak bardzo, że bardzo często całą przetokę można zidentyfikować tylko podczas operacji.

Ogólnie rzecz biorąc, diagnoza składa się z delikatnego ultradźwięku wewnątrzanalowego (wykonywanego za pomocą specjalnej obrotowej sondy, która jest w stanie zidentyfikować jak najwięcej drogi kanału). Tutaj lekarz oceni:

• Miejscowe zaczerwienienie i obrzęk
• Możliwa utrata krwi
• Wyciek ropy podczas eksploracji odbytu
• Jakiekolwiek blizny chirurgiczne

Gdy przetoki odbytu są bardzo skomplikowane i rozgałęzione, często konieczne jest zastosowanie rezonansu magnetycznego w okolicach odbytu.

leczenie

Leczenie przetok kroczowych obejmuje antybiotyki, leki immunosupresyjne i immunomodulujące. Ogólnie skuteczność terapeutyczna tych leków jest raczej niska, biorąc pod uwagę wysoką częstość nawrotów przy odstawieniu leku. Z drugiej strony, układowa terapia immunomodulująca (patrz: Remicade) lub miejscowa terapia anty-TNFα, wydaje się wywoływać szybkie i stabilne gojenie przetok, które komplikują chorobę Crohna, u dobrego odsetka pacjentów.

Rzadka tendencja do ostatecznej regresji, czy to spontanicznej, czy wywołanej narkotykami, przetok odbytu popycha lekarza do poddania pacjenta delikatnej interwencji chirurgicznej. Chirurgiczne strategie usuwania przetoki są liczne i zróżnicowane: zatem obowiązkiem lekarza będzie ustalenie sposobu działania, w oparciu o strukturę i długość przetoki. Ostatecznym celem tych interwencji jest trwałe wyeliminowanie ropnego procesu bez uszczerbku dla ciągłości odbytu pacjenta

Pogłębianie: główne rodzaje interwencji

Inwazyjne interwencje

1. Fistulotomia : jest zwykle zarezerwowana dla pacjentów z prostymi przetokami; ta interwencja polega na dosłownym spłaszczeniu kanalika. Procedura nie jest obarczona znacznym ryzykiem nietrzymania moczu.
2. Fistulektomia : obejmuje rozcięcie całej przetoki i mikro części otaczającej zdrowej tkanki.
3. Setone : jest to rodzaj dużego drutu (małej rurki) wprowadzonego przez przetokę, a następnie połączonego z dwoma końcami poza ciałem. Seton ma dwie potencjalne zalety: pierwsza to ciągły drenaż materiału zawartego w tunelu przetokowym (takim jak ropa), który wychodzi na zewnątrz zapobiegając rozwojowi powikłań i ułatwiając późniejsze operacje chirurgiczne; druga zaleta dotyczy możliwości okresowego rozciągania sprężystego, aby powoli rozciąć tkankę mięśniową (ELASTODIERESI lub SLOW SECTION), grawerując nowy segment, gdy poprzednia zmiana goi się; W ten sposób unika się wyraźnych cięć i zmniejsza się ryzyko nietrzymania moczu.
4. Fistulektomia w dwóch etapach . Jak sugeruje termin, operacja ta jest wykonywana w dwóch różnych momentach, aby zminimalizować ryzyko powikłań, takich jak uszkodzenie zwieracza odbytu i nietrzymanie stolca. Wskazany jest w leczeniu złożonych przetok, transfinteric i suprasfinteric, które obejmują również mięśnie odbytu. W pierwszej fazie polega na ustawieniu setonu, który jest okresowo poddawany trakcji, aby powoli rozciąć tkankę mięśniową (ELASTODIERESI lub SLOW SECTION). Leczenie setonem trwa kilka miesięcy i oczywiście nie jest zbyt satysfakcjonujące dla pacjenta. Napinając seton, otwór przetoki jest coraz bardziej obniżany, umożliwiając wykonanie fistulotomii lub przetoki, gdy tylko część płaszczyzny mięśniowej (uprzednio wykonanej przez seton) ustąpi miejsca stałemu bliznowaceniu.
5. Płat endorektalny : polega na rekonstrukcji błony śluzowej, warstwy podśluzówkowej i niekiedy okrężnej warstwy mięśniowej, uzyskanej przez zastosowanie dobrze unaczynionego płata błony śluzowej odbytnicy (pobranej z odbytnicy) na wewnętrznym otworze przetoki (otwór przetoki). Przy tej procedurze prawdopodobieństwo nietrzymania moczu wynosi 35%.

Innowacyjne i minimalnie inwazyjne zabiegi eliminujące powikłania pooperacyjne, takie jak nietrzymanie stolca (występujące w około 10-30% przypadków).

1. Zamknięcie przetoki klejem fibrynowym . Interwencja ma niewielki stopień wyleczenia, rzędu 20-60%. Polega ona na wstrzyknięciu rozpuszczalnej mieszaniny do uprzednio oczyszczonego tunelu przetokowego (oczyszczanie) w celu jego uszczelnienia, tak jak zrobiłby to klej. Korzyści są związane z minimalnie inwazyjną interwencją, która anuluje wiele typowych powikłań tradycyjnych interwencji (w tym nietrzymanie moczu) i zapewnia szybszy powrót do normalnej aktywności. Jednak ryzyko nawrotów pozostaje wysokie, z niskim wskaźnikiem powodzenia leczenia gojenia się przetoki.
2. Zamknięcie przetoki za pomocą zatyczek leczniczych (zatyczka), odpornych na infekcje i obojętne (nie generują reakcji na ciało obce). Te zabiegi, które są mniej inwazyjne niż tradycyjne zabiegi chirurgiczne, są wykonywane przez wprowadzenie do przetoki specjalnych „leczniczych zatyczek analnych” (zatyczki przetoki), które sprzyjają tworzeniu nowej tkanki, a następnie są ponownie wchłaniane spontanicznie przez organizm. Również w tym przypadku powikłania po interwencji są prawie zerowe, w tym ryzyko nietrzymania moczu; wskaźnik sukcesu terapeutycznego jest dobry (40-80%), ale nadal istnieje poważne ryzyko nawrotów.
3. Technika LIFT (podwiązanie międzyzwieraczowego przetoki): innowacyjna procedura chirurgiczna polegająca na bezpiecznym zamknięciu wewnętrznego otworu przetokowego (przez przestrzeń międzyzwieraczową, a nie przez endorektalną) oraz na jednoczesnym usunięciu zakażonej tkanki kryptogruczołowej (z powodu przetok). Jest to najnowsza minimalnie inwazyjna, bezpieczna, skuteczna i niedroga technika, z dobrym wskaźnikiem powodzenia i niskim ryzykiem nawrotu.
4. VAAFT (Video Assisted Anal Fistula Treatment): wykorzystuje zaawansowane narzędzia diagnostyczne (fistuloskop operacyjny), które pozwalają przede wszystkim mieć bezpośredni widok na przetokową ścieżkę od wewnątrz, podkreślając także wszelkie lokalne komplikacje. Oprócz wizji, urządzenie to pozwala na oczyszczenie i utwardzenie samej przetoki z jej wnętrza, postępując krok po kroku na monitorze; ponadto operacja polega na hermetycznym zamknięciu wewnętrznego otworu przetoki przez transanal, co jest ważne, aby uniknąć przejścia materiału kałowego przez przetokę. Technika ta jest szczególnie odpowiednia do leczenia złożonych przetok okołoodbytniczych. Lecząc przetokę od wewnątrz, eliminuje się ryzyko uszkodzenia zwieraczy; także w tym przypadku ryzyko nietrzymania moczu pooperacyjnego jest zerowane.

W większości przypadków pacjent jest operowany w szpitalu dziennym, co oznacza, że ​​może wrócić do domu tego samego dnia co operacja. Jednak w przypadku bardziej skomplikowanych przetok pacjent może być przetrzymywany w szpitalu przez dwa lub więcej dni.

Po interwencji

Po zabiegu percepcja lekkiego bólu musi być uważana za stan absolutnie normalny. Nawet straty krwi stanowią, w pewnych granicach, dość powszechne ryzyko po interwencji. Po operacji przetoki odbytu ból może być kontrolowany przez podawanie leków przeciwbólowych, których dawki muszą być zawsze ustalane przez lekarza.

Ponadto, aby zminimalizować ból, pacjent może wykonywać delikatne pakiety ciepłej wody (kąpiel biodrowa) na obszarze interwencji. Aby ułatwić ewakuację, lekarz może przepisać środki przeczyszczające lub zmiękczające leki na stolec.

Ewentualne przyjmowanie antybiotyków (wcześniejsze recepty), które należy przyjmować doustnie, może zapobiec wystąpieniu zakażeń po interwencji.

Główne zagrożenia związane z operacją przetoki odbytu to:

1. zakażenia
2. Nietrzymanie stolca
3. Nawracająca przetoka

Pożądanym podejściem jest unikanie liczby kazuistycznej 2 w możliwie największym stopniu; innymi słowy, staramy się chronić wstrzemięźliwość zwieracza, przyjmując (w miarę możliwości) techniki minimalnie inwazyjne, nawet jeśli ma to niekorzystny wpływ na wskaźnik powodzenia (niższy) i ryzyko nawrotu (wyższe), w porównaniu z tradycyjnymi technikami chirurgicznymi. Jednak takie podejście często wiąże się z wyższymi kosztami opieki zdrowotnej, problemem, który nie jest bez znaczenia, jeśli weźmiemy pod uwagę obecną sytuację społeczno-ekonomiczną w kraju.

Ryzyku po interwencji można częściowo zapobiec, zwracając szczególną uwagę na higienę rany i przestrzegając bezwzględnego odpoczynku: w ten sposób zapobiega się zakażeniu rany i ponownie pojawia się przetoka odbytu.