A. Nerwiakowłókniak Griguolo

ogólność

Nerwiakowłókniak jest łagodnym guzem nerwów obwodowego układu nerwowego, widocznym z zewnątrz jako odpowiedzialny za wypukłość lub w każdym razie zmianę aspektu fizycznego.

Istniejący w dwóch różnych typach (skórny i plexiform) neurofibroma pojawia się po szczególnej mutacji genu NF1; ta mutacja może wystąpić bez widocznego powodu lub z powodu stanu znanego jako nerwiakowłókniakowatość typu 1.

Nerwiakowłókniak o nieznanych przyczynach jest zwykle pojedynczą obecnością, podczas gdy nerwiakowłókniak związany z nerwiakowłókniakowatością typu 1 jest zwykle wielokrotną obecnością (tj. Pacjent rozwija więcej nerwiakowłókniaków).

Nerwiakowłókniak jest guzem, który przeszedł leczenie, gdy objawy z nim związane są ciężkie lub gdy istnieje realne ryzyko powikłań.

Czym jest neurofibroma?

Neurofibroma jest łagodnym guzem, który atakuje nerwy i tkanki obwodowego układu nerwowego . Innymi słowy, nerwiakowłókniak to masa łagodnych komórek nowotworowych, która pochodzi z jednej z komórek tworzących nerwy lub tkanki obwodowego układu nerwowego.

Ogólna charakterystyka

Nerwiakowłókniak jest nieprawidłową formacją, która obejmuje, oprócz składnika nerwu komórkowego, z którego również pochodzi: komórki zapalne ( komórki tuczne ), komórki krwi i komórki tkanki łącznej .

Jako pojedyncza lub wielokrotna zmiana, nerwiakowłókniak jest szeroko widoczny na zewnątrz ludzkiego ciała, ponieważ na swoim nosicielu określa on skórne lub podskórne wypukłości, o różnej wielkości i, w niektórych przypadkach, szpecące.

Nerwiakowłókniak według WHO

Według systemu WHO (Światowej Organizacji Zdrowia) do klasyfikacji nowotworów układu nerwowego, nerwiakowłókniak jest guzem stopnia I, który jest dobrze zróżnicowanym guzem, wolno rosnącym, niezłośliwym i związanym z długim czasem przeżycia (przez pacjent).

rodzaje

Lekarze i patolodzy dostrzegają istnienie dwóch typów neurofibromii: neurofibroma skóry (lub neurofibroma skóry ) i neurofibroma splotu .

Zachowując szczegóły w następnych rozdziałach tego rozdziału, wszystkie neurofibromy związane z pojedynczym powierzchownym nerwem obwodowym należą do typologii skórnej, podczas gdy wszystkie neurofibromy związane z kompleksem powierzchniowych nerwów obwodowych i wszystkich neurofibromas związanych z kompleksem należą do typu pleksi. głębokie nerwy obwodowe .

Nerwiakowłókniak skórny

Istnieją dwa podtypy neurofibroma skórnego: dyskretny podtyp skórny (lub dyskretny nerwowłókniak skórny) i dyskretny podtyp podskórny (lub dyskretny nerwowłókniak podskórny).

• Charakterystyka dyskretnego nerwiakowłókniaka skórnego: jest to guz skórny (znajduje się na powierzchni skóry); może być szykowany lub nieuporządkowany; jest mięsisty; nie ma delikatnej konsystencji; ma zmienny rozmiar.
• Charakterystyka dyskretnego podskórnego nerwiakowłókniaka: na skórze pojawia się jako podskórna wypukłość (znajduje się w pierwszych warstwach skóry); może mieć delikatną teksturę w dotyku.

Nerwiakowłókniak splotu

Nerwiakowłókniak splotowy jest dużą masą guza; dlatego obejmuje bardziej powierzchowne lub głębokie nerwy obwodowe.

Gdy rośnie blisko kompleksu głębokich nerwów obwodowych, nerwiak włóknisty splotu znajduje się poniżej skóry właściwej i może stać się protagonistą procesu kompresji nie tylko dotkniętych chorobą struktur nerwowych, ale także narządów przylegających do tych struktur nerwowych.

Podobnie jak w poprzednim przypadku, istnieją dwa podtypy neurofibroma typu splotowatego: podtyp rozproszony (lub rozproszony neurofibroma splotu) i podtyp guzkowy (lub guzkowate włókniste włókniste sploty).

• Charakterystyka rozproszonego nerwiakowłókna splotowego: pojawia się jako podskórny obrzęk miękkiej konsystencji; marginesy są słabo zdefiniowane.
• Charakterystyka guzkowatego nerwiakowłókniaka: znajduje się poniżej skóry właściwej, ale mimo to określa wypukłość widoczną z zewnątrz; może mieć kształt jajowaty lub kulisty; spójność jest trudna; jest dobrze ograniczony.

Neurofibromy typu splotkowatego nigdy nie są ewolucją neurofibromii skóry, ale są to formacje, które rodzą się jako takie.

przyczyny

Nerwiakowłókniak jest wynikiem specyficznej mutacji genu NF1, genu zlokalizowanego na chromosomie 17 .

Wspomniana mutacja może być idiopatyczna - to znaczy, że „pojawia się spontanicznie, bez widocznych i rozpoznawalnych przyczyn” - lub może być częścią stanu chorobowego zwanego nerwiakowłókniakowatością typu 1 .

Idiopatyczne włókniakowłókniak

Idiopatyczny nerwiakowłókniak jest zwykle pojedynczą zmianą, będącą wynikiem spontanicznej mutacji nabytej podczas życia, która z zupełnie nieznanych przyczyn wpływa na pewien element komórkowy w obwodowym układzie nerwowym.

Nerwiakowłókniak w wyniku nerwiakowłókniakowatości typu 1

Nerwiakowłókniakowatość typu 1 jest genetyczna, dziedziczna lub nabyta podczas rozwoju embrionalnego, który na jej nosicielach indukuje powstawanie, na całym ciele, licznych neurofibrom. Innymi słowy, gdy jest to związane z nerwiakowłókniakowatością typu 1, nerwiakowłókniak pojawia się jako zmiana wielokrotna.

Nerwiakowłókniakowatość typu 1 jest przykładem choroby autosomalnej dominującej .

Inne objawy przedmiotowe i podmiotowe nerwiakowłókniakowatości typu 1

Nerwiakowłókniakowatość typu 1 jest odpowiedzialna za bogatą symptomatologię; w rzeczywistości, oprócz neurofibromii, powoduje plamy skórne w kolorze kawy, łagodne guzy skóry, łagodne guzy tęczówki, łagodne guzy mózgu, zaburzenia fizyczno-szkieletowe, zaburzenia widzenia i nadciśnienie.

Jakie są funkcje niezmutowanego NF1? Co się stanie, gdy się zmieni?

Założenie: geny obecne na ludzkich chromosomach są sekwencjami DNA, których zadaniem jest wytwarzanie podstawowych białek w procesach biologicznych niezbędnych do życia, w tym wzrost komórek i replikacja.

Gdy jest zdrowy (to znaczy wolny od mutacji), gen NF1 wytwarza białko zwane neurofibrominą, odpowiedzialne za regulację procesu wzrostu komórek nerwowych.

Gdy zamiast tego przenosi mutację odpowiedzialną za nerwiakowłókniaki, NF1 traci zdolność do generowania neurofibromii, co prowadzi do rozwoju i całkowicie anomalnego wzrostu komórek nerwowych.

Czy wiesz, że ...

Gen NF1 jest jednym z genów ludzkiego genomu najbardziej podatnych na mutacje; są one jednak często pozbawione konsekwencji, ponieważ dany gen jest bardzo duży i zawiera liczne części DNA, które nie mają szczególnego znaczenia w końcowym tworzeniu białka neurofibrominowego.

Które komórki wpływają na obwodowy układ nerwowy?

W obwodowym układzie nerwowym nerwiakowłókniak wpływa na niemielinizowane komórki Schwanna, która jest wolną od mieliny wersją najbardziej znanych mielinowanych komórek Schwanna .

W przypadku neurofibromów niezmielinizowane komórki Schwanna są wysoce specyficznymi celami; w rzeczywistości, chociaż należą one do tego samego typu komórek, co mielinowane komórki Schwanna, tylko na nie wpływa mutacja NF1 odpowiedzialna za proces tworzenia neurofibromii.

Powód, dla którego nerwiakowłókniak z tą samą mutacją NF1 pochodzi tylko z niemielinowanych komórek Schwanna, jest całkowicie nieznany i stanowi jeden z najbardziej badanych tematów przez genetyków i ekspertów biologii molekularnej.

epidemiologia

Według statystyk, nerwiakowłókniaki są w 90% przypadków idiopatyczne, i tylko w pozostałych 10% okoliczności, ze względu na obecność nerwiakowłókniakowatości typu 1; niemniej jednak większość sławy zawdzięczają temu drugiemu.

EPIDEMIOLOGIA NEUROFIBROMATOZY TYPU 1

Statystyki pokazują, że jest nosicielem nerwiakowłókniakowatości typu 1, noworodka co 3000 ; to samo zaświadcza ponadto, że przedmiotowa choroba genetyczna jest dziedziczna, w 50% przypadków i nabyta podczas rozwoju embrionalnego, w pozostałych 50% przypadków (zatem istnieje równoważność między liczbą przypadków dziedzicznych a liczbą liczba przypadków nie dziedzicznych).

Objawy i powikłania

Gdy jest skórny, neurofibroma jest odpowiedzialny, gdzie ma powstawanie, ból, pieczenie i swędzenie . Gdy zamiast tego występuje splątek, nerwiakowłókniak powoduje na leżącej skórze oznaki przerostu, przebarwień i nadmiernego owłosienia ; ponadto, jeśli rośnie ściśle blisko głębokich nerwów obwodowych, może powodować problemy z kompresją neurologiczną .

Nerwiakowłókniak skóry i nerwiakowłókniakowatość typu 1

U osób z nerwiakowłókniakowatością typu 1, neurofibroma skórna zwykle pojawia się w postaci wielu zmian chorobowych, począwszy od okresu dojrzewania (przybycie dojrzewania jest często krytycznym momentem, ponieważ ustala początek pierwszych neurofibromas); w miarę upływu lat liczba i wielkość tych zmian wzrasta stopniowo (uwaga: istnieje ograniczenie rozmiaru, w tym sensie, że poza pewnym rozmiarem nie rosną one dalej), sięgając, aby pokryć większość ciała pacjenta.

Nerwiakowłókniak plexiform i nerwiakowłókniakowatość typu 1

U osobników z nerwiakowłókniakowatością typu 1 pojawia się neurofibroma splotu, także w postaci wielu zmian, w bardzo młodym wieku (a więc przed neurofibromami skóry); w danych okolicznościach najbardziej dotknięte miejsca anatomiczne to gałka oczna, twarz, ramiona, nogi i tułów.

Powikłania neurofibromii skóry

Nerwiakowłókniak skórny powoduje komplikacje, gdy jest przedstawiany jako wiele zmian w kontekście neurofibromatozy typu 1; w tych okolicznościach w rzeczywistości może zniekształcić wygląd pacjenta w bardzo głęboki sposób.

CZY MOŻE EWOLUOWAĆ W RAKA MALICNO?

Do tej pory żaden członek społeczności medyczno-naukowej nigdy nie odnotował przypadków neurofibromii skórnej ewoluującej w kierunku nowotworów złośliwych. Sugeruje to, że złośliwy nowotwór nie może pochodzić z neurofibromii skóry.

Powikłania neurofibromii splotu

Nerwiakowłókniak splotu jest zdecydowanie bardziej niebezpieczny niż neurofibroma skóry; w rzeczywistości z jego obecności mogą zależeć różne komplikacje, niektóre nawet bardzo poważne.

Możliwe komplikacje, o których mowa, obejmują:

• Możliwość zniekształcenia wyglądu pacjenta, nawet gdy tryb prezentacji jest pojedynczy;
• Możliwość spowodowania, z powodu kompresji dotkniętych nerwów, poważnych deficytów neurologicznych;
• Możliwość ewolucji w nowotwór złośliwy.

OBOWIĄZKOWA EWOLUCJA PLESSIFORM NEUROFIBROMA: SZCZEGÓŁY

Nerwiakowłókniak splotowy może przekształcić się w nowotwór złośliwy znany jako nowotwór złośliwy osłonek nerwów obwodowych ( MPNST ).

Według badań statystycznych proces ewolucji złośliwej, w której neurofibroma splotu może stać się protagonistą, dotknąłby około 9-10% przypadków klinicznych.

diagnoza

Przebieg badań prowadzących do rozpoznania nerwiakowłókniaka zawsze rozpoczyna się od badania fizykalnego i wywiadu ; w związku z tym, w oparciu o to, co wynika ze wspomnianych kontroli, można kontynuować:

• Badanie CT lub magnetyczny rezonans jądrowy miejsca anatomicznego, w którym znajduje się guz (nowotwory), w celu zbadania lokalizacji i zasięgu guzów;
• Biopsja guza w celu potwierdzenia diagnostycznego nerwiakowłókniaka;
• Test genetyczny w celu określenia, czy pacjent cierpi na nerwiakowłókniakowatość typu 1.

terapia

Leczenie nerwiakowłókniaka różni się w zależności od kilku czynników, którymi są:

• Rodzaj neurofibromy;
• Prezentacja w trybie pojedynczym lub wielokrotnym;
• Rozmiar i symptomatologia;
• Przyczyna wyzwalająca.

Leczenie neurofibromii skóry

Niezależnie od tego, czy pojedyncza czy wielokrotna nerwiakowłókniak skórny na ogół nie wymaga żadnego leczenia, ponieważ w obu przypadkach nie jest to niebezpieczne dla zdrowia pacjenta.

Jedynymi neurofibromasami skórnymi poddanymi terapii - a konkretnie terapią chirurgiczną - są te, które są bardzo bolesne i umieszczone w miejscach anatomicznych, które głęboko zniekształcają wygląd podmiotu.

Z punktu widzenia złożoności leczenie chirurgiczne neurofibromii skóry nie jest szczególnie trudne.

W obecności nerwiakowłókniakowatości typu 1 stosowanie zabiegu chirurgicznego w celu wyeliminowania nerwiakowłókniaków jest rzadkie nie tylko dlatego, że guzy te nie mają niebezpieczeństwa, ale także dlatego, że jest ich wiele (a operacja usuwania byłaby bardzo długa).

Leczenie neurofibromii splotu

Nerwiakowłókniak splotowy jest formacją guza, która zawsze byłaby poddawana leczeniu chirurgicznemu, z wyjątkiem tego, że wspomniane leczenie to:

• Trudne do wykonania . Neurofibromy typu splotowatego znajdują się w głębi i bliżej nerwów; te cechy komplikują, a nie trochę, wykonalność operacji usuwania;
• Bardzo inwazyjny . Operacja usunięcia nerwowo-włókniakowatego splotu narzuca w rzeczywistości całkowite usunięcie odcinków nerwów (interwencja resekcji nerwowej).

W świetle powyższego lekarze uważają, że konieczne jest chirurgiczne usunięcie neurofibromii splotu, tylko wtedy, gdy są oni odpowiedzialni za poważne objawy lub są narażeni na duże ryzyko transformacji złośliwej . Przy braku wyżej wymienionych założeń (a więc ograniczonych objawów i niskiego ryzyka transformacji złośliwej), jedynym realnym sposobem jest okresowe monitorowanie powstawania nowotworów.

ciekawość

Radioterapia nie jest jedną z metod leczenia neurofibromii typu splotowatego, ponieważ jest czynnikiem sprzyjającym procesom transformacji złośliwego guza obwodowych osłon nerwowych.

Leczenie nerwiakowłókna splotu stało się nowotworem złośliwym

Złośliwa ewolucja nerwiakowłókna splotu zawsze wymaga zastosowania leczenia w celu usunięcia masy guza.

Możliwe leczenie złośliwego guza obwodowych osłon nerwowych obejmuje zabieg chirurgiczny, radioterapię i chemioterapię .

Pooperacyjne usunięcie nerwiakowłókna splotu

Po operacji usunięcia neurofibromii splotu lub ich złośliwych wersji, pacjent musi przejść serię zabiegów rehabilitacyjnych typu fizjoterapii w celu odzyskania pewnych deficytów neurologicznych wywołanych przez resekcję nerwową.

Możliwe zabiegi na przyszłość

Niedawno eksperci zaangażowani w poszukiwanie nowych metod leczenia neurofibromii zauważyli, że ten ostatni wydaje się ulegać spowolnieniu w rozwoju, gdy jest narażony na działanie inhibitorów ACE ; Inhibitory ACE, jak być może już znane wielu czytelnikom, to leki wskazane w leczeniu nadciśnienia i innych chorób układu krążenia.

rokowanie

Rokowanie w obecności nerwiakowłókniaka różni się w zależności od tego, czy guz jest skórny czy plexiform oraz w zależności od tego, czy sposób prezentacji jest pojedynczy czy wielokrotny (NB: gdy mówimy o wielomodalności, oczywiście chodzi o neurofibromatozę typu 1).

Nerwiakowłókniak skórny

Biorąc pod uwagę jedynie brak konsekwencji dla oczekiwanej długości życia pacjentów, zarówno jedno jak i wielokrotne włókniakowłókniak skóry mają łagodne rokowanie.

Jeśli jednak uwzględni się również wpływ na aspekt fizyczny, to, co właśnie stwierdzono, nie jest już ważne; w rzeczywistości, podczas gdy neurofibroma pojedynczej skóry nadal ma łagodne rokowanie, neurofibroma wielokrotnej skóry przyjmuje skojarzenia z bardzo nieprzyjemnym stanem, ponieważ może głęboko zniekształcić twarz, tułów, ramiona itp.

Nerwiakowłókniak splotu

Nerwiakowłókniak splotu jest formacją guza o potencjalnie złym rokowaniu; jego potencjalna złośliwa ewolucja może mieć śmiertelne konsekwencje (złośliwy nowotwór obwodowych osłon nerwowych jest mięsakiem, od którego mogą zależeć przerzuty).

W takim kontekście sposób prezentacji ma względne znaczenie w tym sensie, że niebezpieczeństwa związane z nerwiakowłókniakiem splotowatym istnieją zarówno wtedy, gdy jest on prezentowany w postaci pojedynczej, jak i wtedy, gdy występuje w wielu postaciach.

profilaktyka

Obecnie nie ma sposobu, aby zapobiec powstawaniu neurofibromii, ani postaci idiopatycznej, ani postaci związanej z nerwiakowłókniakowatością typu 1.