ogólność
Ostra białaczka szybko staje się ciężka i dlatego musi być leczona jak najszybciej. Nieleczona choroba jest śmiertelna.
Terapia trwa kilka miesięcy i wymaga hospitalizacji pacjenta, a także intensywnych środków higieny w celu zmniejszenia możliwości infekcji.
Leczenie ostrej białaczki
Ostra białaczka szpikowa (AML)
Leczenie ostrej białaczki szpikowej opiera się głównie na stosowaniu wysokodawkowej chemioterapii cytotoksycznej i, jeśli pozwalają na to warunki, na przeszczepie łodygi lub szpiku kostnego . Celem leczenia jest wyeliminowanie choroby (całkowita remisja) po tym, jak pacjent przeszedł okres aplazji (niewydolność szpiku kostnego), umożliwiając zdrowym komórkom macierzystym ponowne zaludnienie szpiku.
Terapię można podsumować następującym protokołem:
- Pierwsza faza indukcji remisji : opiera się na zastosowaniu dwóch leków, arabinozydu cytozyny (ARA-C, antybiotyk) i daunomycyny (środka interkalującego), w celu szybkiego niszczenia opornych komórek białaczki i zapobiegania wczesnym nawrotom,
- Kolejna terapia po remisji : po osiągnięciu pełnej remisji pacjent przechodzi konsolidację i leczenie podtrzymujące . W przypadku niektórych form LMA czynniki wzrostu można również stosować do zwiększenia tworzenia komórek krwi.
W białaczce promielocytowej, podgrupie AML, leczenie kwasem all-trans-retinowym (ATRA, kwaśne pochodne witaminy A) w połączeniu z chemioterapią okazało się obiecujące.
Wyniki terapii
ogólnie, całkowitą remisję można osiągnąć u około 70% pacjentów z AML. Lepsze wskaźniki odpowiedzi na leczenie (do 85%) osiąga się u pacjentów poniżej 60 roku życia i bez wcześniejszej mielodysplazji.
Niepowodzenia chemioterapii ostrej białaczki szpikowej przypisuje się głównie dwóm czynnikom: białaczce opornej i śmierci z powodu zakażenia lub krwawienia. Konsekwencje te są bardziej kontrolowane niż w przeszłości, po ulepszeniu terapii wspomagającej transfuzję oraz leczeniu przeciwbakteryjnemu i przeciwgrzybiczym. Śmiertelność jest ściśle związana z wiekiem, przy 5-letnim przeżyciu około 50% dzieci i około 20% dorosłych w wieku poniżej 60 lat.
Ostra białaczka limfatyczna (ALL)
W przypadku pacjentów proponuje się terapie oparte na kryteriach prognostycznych zidentyfikowanych na podstawie charakterystyki immunologicznej i cytogenetycznej. Ogólnie, w odniesieniu do specyficznej kontroli proliferacji białaczki, pacjenci są leczeni według różnych faz.
Pierwsza faza leczenia
- Terapia indukcyjna : wykonuje się terapię kortyzonem, a następnie intensywną chemioterapię cytostatykami (połączenie triady leków obejmujących winkrystynę, prednizon i antracyklinę, często związanych z L-asparaginazą).
- Terapia konsolidacyjna / intensyfikacja : celem jest kontrolowanie minimalnej choroby resztkowej i zapobieganie nawrotom za pomocą ARA-C i metotreksatu. Terapia indukcyjna i konsolidacyjna trwa kilka miesięcy, podczas których pacjent jest hospitalizowany. Często, lokalna chemioterapia lub napromieniowanie czaszki i / lub dotknięte węzły chłonne są również wymagane w celu zapobiegania i leczenia miejsc oponowych komórek białaczkowych. W postaci pozytywnego ALL dla chromosomu Philadelphia, pacjenci mogą być również leczeni inhibitorami aktywności kinazy tyrozynowej (przykład: Imatinib, Dasatinib ...).
Druga faza leczenia
- Leczenie podtrzymujące : podejmuje się konwencjonalne leczenie cytostatykami, 6-merkaptopuryną (6-MP) i metotreksatem, które trwa około półtora roku i które w większości przypadków można wykonać w warunkach ambulatoryjnych. W innych przypadkach bierze się pod uwagę chemioterapię w wysokiej dawce lub całkowite napromieniowanie całego ciała, a następnie przeszczepienie szpiku lub szpiku kostnego.
- Przeszczep szpiku kostnego : procedura ma na celu przede wszystkim leczenie pacjentów z grupy ryzyka, przy całkowitej pierwszej remisji. Pacjenci z ALL niskiego ryzyka mogą stosować tę terapię w drugiej remisji. Na ogół korzystna jest allogeniczna transplantacja szpiku, ponieważ postać autologiczna nie wykazuje znaczących różnic w odniesieniu do samej chemioterapii.
Wyniki terapii
U dzieci można uzyskać całkowitą remisję w 90-95% przypadków i prawdopodobnie wyleczyć w około dwóch trzecich przypadków. U dorosłych wyniki są stosunkowo niższe (70% całkowitych remisji).
Przewlekłe białaczki
Ogólnie leczenie przewlekłych białaczek jest mniej intensywne i radykalne niż leczenie ostrych białaczek, ale trwa dłużej. Większość terapii można podawać ambulatoryjnie (doustnie lub dożylnie).
Nie można całkowicie zapobiec postępowi choroby, ale leczenie może pomóc w opanowaniu choroby i znacznie wydłużyć fazę przewlekłą.
Leczenie przewlekłej białaczki jest możliwe w rzadkich przypadkach i tylko wtedy, gdy stosowana jest chemioterapia wysokodawkowa z późniejszym przeszczepem komórek macierzystych lub szpiku kostnego.
Przewlekła białaczka szpikowa (CML)
Leczenie przewlekłej białaczki szpikowej musi rozpocząć się stosunkowo wcześnie.
W zależności od sytuacji i obrazu klinicznego pacjenci są leczeni przez kilka lat:
- Inhibitory kinazy tyrozynowej (przykład: imatinib, nilotynib lub dasatynib): działają specyficznie na komórki białaczkowe. Hamują aktywność kinazy tyrozynowej białka fuzyjnego BCR / ABL, blokując miejsce wiązania z ATP, powodując zatrzymanie proliferacji i indukcję apoptozy w komórkach białaczkowych. Wprowadzenie tych leków i wykazanie ich skuteczności zmodyfikowało algorytm terapeutyczny pacjentów, wywołując pełne i trwałe odpowiedzi cytogenetyczne i molekularne w czasie (80-90% przypadków).
- Interferon (IFN), w połączeniu lub nie z arabinozydem cytozyny : protokoły przewidujące stosowanie IFN umożliwiają, u niektórych pacjentów, wydłużenie fazy przewlekłej i indukcję pełnych odpowiedzi w 10-30% przypadków, ale nie jest tolerowany przez 20% pacjentów i jest nieskuteczny w fazie przyspieszonej lub wybuchowej.
- Chemioterapia z cytostatykami lub tradycyjnymi lekami przeciwbakteryjnymi (przykład: busulfan): wykorzystuje środki chemioterapeutyczne, takie jak hydroksymocznik, 6-merkaptopuryna i 6-tioguanina, specyficzne dla cyklu komórkowego (lub jego określonej fazy) w celu zmniejszenia masy nowotworowej w dość krótkim czasie.
- Chemioterapia wysokodawkowa, podobna do tej stosowanej w ostrych białaczkach, zaproponowana w celu wyeliminowania komórek nowotworowych.
- Przeszczep komórek macierzystych (lub szpik kostny) : jest to niewątpliwie jedyna procedura terapeutyczna umożliwiająca zwalczenie klonu Ph +, ale nadal jest obarczona wysoką toksycznością i dlatego jest zalecana tylko dla pacjentów z opornością na CML inhibitorami kinazy tyrozynowej i / lub w zaawansowanym stadium choroby.
Przewlekła białaczka limfatyczna (LLC)
Leczenie CLL musi uwzględniać czynniki ryzyka występujące w momencie diagnozy.
Celem terapii jest w większości przypadków powstrzymanie i nie zahamowanie.
Strategie chemioterapii terapeutycznej obejmują, wśród najbardziej aktywnych cząsteczek, środki alkilujące, takie jak cyklofosfamid i chlorambucyl . Terapia alkilująca okazała się skuteczna w określaniu częściowej lub całkowitej remisji choroby w 45-86% przypadków.
Inna klasa leków składa się z analogów purynowych, wśród których fludarabina okazała się najskuteczniejszą cząsteczką, z remisją w zakresie 70-80%, z czego około 30% jest zakończone. Fludarabina jest mielo- i immunosupresyjna i jest uważana za lek pierwszego rzutu w leczeniu pacjentów w wieku poniżej 65 lat i w dobrym stanie ogólnym. Jeśli pacjent jest w podeszłym wieku lub w złym stanie ogólnym, ocenia się stosowanie środków alkilujących, ponieważ leki te powodują mniej skutków ubocznych.
U młodszych pacjentów, zwłaszcza gdy standardowe leczenie nie obiecuje dobrego rokowania, można myśleć o bardziej agresywnych alternatywach terapeutycznych, takich jak przeszczep autologiczny lub allogeniczny . Allogeniczny przeszczep wydaje się być potencjalnie leczniczy, zwłaszcza jeśli leczenie ma miejsce przed zarejestrowaną opornością chemiczną u pacjentów.
Wreszcie ważny sposób leczenia składa się z przeciwciał monoklonalnych skierowanych przeciwko antygenom eksprymowanym na błonie limfocytów przewlekłej białaczki limfatycznej. Te przeciwciała monoklonalne działają poprzez indukowanie, po specyficznej interakcji z antygenem, lizy komórek za pośrednictwem dopełniacza, cytotoksyczności zależnej od przeciwciał i apoptozy.
Niektóre przykłady reprezentują następujące przeciwciała monoklonalne:
- Alemtuzumab - rozpoznaje CD52, cząsteczkę wyrażaną przez limfocyty T i B na różnych etapach rozwoju;
- Rytuksymab - skierowany przeciwko CD20, antygen selektywnie wyrażany przez limfocyty B.
Pierwsza linia terapii LLC- Etap początkowy : pacjenci powinni być monitorowani bez żadnego leczenia, dopóki nie pojawią się początkowe objawy progresji (obrzęk węzłów chłonnych lub śledziony, pogorszenie wartości krwi itp.). Wczesne leczenie okazało się niezdolne do przedłużenia przeżycia osób z białaczką. Jeśli obecne są czynniki ryzyka, terapia lekowa obejmuje połączenie: fludarabiny ± cyklofosfamidu ± rytuksymabu. U młodszych pacjentów, w pewnych okolicznościach, można rozważyć przeszczepienie pnia lub szpiku kostnego po chemioterapii wysokodawkowej / napromieniowaniu całego ciała.
- Etap pośredni : jeśli pacjenci nie wykazują objawów klinicznych o określonej wielkości, pacjentów należy obserwować przez 4-6 miesięcy lub dłużej. Jeśli wystąpią objawy progresji, należy wybrać odpowiednie leczenie, biorąc pod uwagę wiek, stan pacjenta i oczekiwaną długość życia. Na przykład, jeśli pacjent ma 65 lat: chlorambucyl / cyklofosfamid ± rytuksymab.
- Zaawansowany etap : musi przejść agresywną chemioterapię, aw wybranych przypadkach leukaferezę lub radioterapię całego ciała.
Terapia drugiej linii LLC
Terapia drugiej linii, skierowana do pacjentów z nawrotem choroby, jest częściowo inna i jej powodzenie zależy od takich czynników, jak stopień kliniczny, rokowanie negatywne, liczba wcześniejszych zabiegów i oporność na ostatnie leczenie.
Wyniki terapii
Rokowanie u pacjentów z CLL jest bardzo zmienne: przeżycie waha się od kilku miesięcy do kilkudziesięciu lat. Niektóre osoby z białaczką wykazują agresywny przebieg kliniczny i trudną do kontrolowania ewolucję, podczas gdy inne pozostają bezobjawowe i nie wymagają żadnej interwencji terapeutycznej przez kilka lat.
