ogólność
Ból neuropatyczny lub nerwoból jest przewlekłym bolesnym odczuciem pojawiającym się po pogorszeniu lub wadliwym działaniu nerwów obwodowego układu nerwowego (neuropatii obwodowej) lub struktur ośrodkowego układu nerwowego.
Przyczyny tego stanu są liczne. Należą do nich ucisk nerwów, niektóre choroby zakaźne, cukrzyca i stwardnienie rozsiane.
Terapia polega na leczeniu wyzwalaczy i leczeniu objawów.
Krótkie odniesienie do układu nerwowego
Układ nerwowy jest zbiorem narządów, tkanek i komórek nerwowych (neuronów), zdolnych do odbierania, analizowania i przetwarzania bodźców pochodzących z wnętrza i na zewnątrz ciała.
Pod koniec opracowywania układ nerwowy generuje odpowiednie odpowiedzi na sytuację, co sprzyja przetrwaniu organizmu, do którego należy.
Układ nerwowy kręgowców składa się z dwóch elementów:
- Centralny układ nerwowy ( CNS ): jest najważniejszą częścią układu nerwowego, prawdziwym centrum przetwarzania i kontroli danych. W rzeczywistości analizuje informacje pochodzące ze środowiska zewnętrznego i wewnętrznego organizmu, dlatego formułuje najodpowiedniejsze odpowiedzi na powyższe informacje.
Składa się z mózgu i rdzenia kręgowego.
- Obwodowy układ nerwowy ( PNS ): jest „ramieniem” centralnego układu nerwowego. W rzeczywistości jego zadanie polega na przesyłaniu do CNS wszystkich danych informacyjnych przechwyconych wewnątrz i na zewnątrz organizmu oraz w rozprzestrzenianiu całego przetwarzania o pochodzeniu z CNS na peryferie.
Bez SNP centralny układ nerwowy nie mógłby działać prawidłowo.
Co to jest ból neuropatyczny?
Ból neuropatyczny lub nerwoból jest szczególnym bolesnym odczuciem, o charakterze przewlekłym, które występuje z powodu uszkodzenia lub nieprawidłowego działania nerwów obwodowego układu nerwowego lub struktur stanowiących centralny układ nerwowy.
Przymiotnik neuropatyczny i terminy pokrewne (np. Neuropatia) wywodzą się z połączenia dwóch słów: „neuro”, które odnosi się do nerwów, i „patico” (lub „patia”), co oznacza uczucie lub cierpienie.
Aby lepiej zrozumieć: neurony, włókna nerwowe i nerwy
Neurony reprezentują jednostki funkcjonalne układu nerwowego . Ich zadaniem jest generowanie, wymiana i przesyłanie wszystkich (nerwowych) sygnałów, które umożliwiają ruch mięśni, percepcję zmysłową, reakcje odruchowe i tak dalej.
Zazwyczaj jeden neuron składa się z trzech części:
- Ciało lub soma, w którym znajduje się jądro komórkowe;
- Dendryty, które są równoważne odbiorze anten sygnałów nerwowych generalnie pochodzących z innych neuronów;
- Aksony, które są przedłużeniami, które działają jak dyfuzory sygnału nerwowego. Mogą być owinięte białawą substancją, zwaną mieliną (powłoka mielinowa) lub nie.
Akson pokryty powłoką mielinową nazywany jest również włóknem nerwowym .
Włókno nerwowe nie jest nerwem: nerw jest wiązką aksonów .
W związku z tym zestaw włókien nerwowych może stanowić nerw.
W oparciu o charakterystyki neuronów, które je tworzą, nerwy mogą przenosić sygnały z peryferii do centralnego układu nerwowego i / lub odwrotnie, tj. Z centralnego układu nerwowego na obwód.
CENTRALNY I OKRESOWY BÓL NEUROPATYCZNY
Jeśli uszkodzenie lub wadliwe działanie dotyczy mózgu i / lub rdzenia kręgowego (a więc głównych struktur ośrodkowego układu nerwowego), nazywane jest centralnym bólem neuropatycznym .
Wręcz przeciwnie, jeśli uszkodzenie lub dysfunkcja wpływa na jeden lub więcej nerwów obwodowego układu nerwowego, nazywa się to obwodowym bólem neuropatycznym . W takich sytuacjach stan, który wywołuje obwodowy ból neuropatyczny, nazywany jest neuropatią obwodową .
RÓŻNICE OD BÓLU NOCICETTIVE
Ból neuropatyczny różni się od bolesnego odczucia, które występuje po ranie, oparzeniu, urazie lub silnym ucisku (na przykład wywieranym przez nowotwór popychający otaczające tkanki).
W rzeczywistości w drugim przypadku bolesna sygnalizacja zaczyna się od receptorów skórnych - zwanych receptorami nocyceptywnymi - które wysyłają wiadomości z peryferii do centralnego układu nerwowego, informując te ostatnie, poprzez bolesne uczucie, o czymś nienormalnym i niebezpiecznym dla ciało.
Bolesny bodziec wytwarzany przez receptory nocyceptywne nazywa się bólem nocyceptywnym i, w przeciwieństwie do bólu neuropatycznego, jest to zaburzenie, które jest łatwiejsze do interpretacji pod względem przyczyn, a przede wszystkim do wyleczenia.
przyczyny
Ból neuropatyczny jest zwykle wynikiem zmiany osłonki mielinowej, która wyprowadza aksony nerwu. Proces ten może wystąpić bez wyraźnego powodu - w tym przypadku mówimy również o idiopatycznym bólu neuropatycznym - lub ze względu na bardzo specyficzne warunki, chorobliwe i nie chorobowe, takie jak:
- Kompresja nerwu (lub kompresja nerwu ). Nieprawidłowości naczyń krwionośnych (np. Mikrotętniaki), więzadła, rozszerzające się masy guza lub kości mogą kompresować (lub zgniatać) pobliski nerw. Jego zgniatanie może spowodować erozję osłonki mielinowej jej aksonów, co powoduje utratę funkcji przez ten sam nerw i uczucie bólu neuropatycznego.
Są wynikiem kompresji nerwowej - która następnie przekłada się na ból neuropatyczny - sytuacje takie jak: nerwoból nerwu trójdzielnego (charakteryzujący się uciskiem nerwu trójdzielnego), nerwoból gardłowo-gardłowy (charakteryzujący się uciskiem nerwu językowo-gardłowego) lub zespół cieśni nadgarstka ( z powodu kompresji nerwu pośrodkowego).
- Niektóre choroby zakaźne z udziałem układu nerwowego . Niektóre wirusy i bakterie są w stanie atakować i uszkadzać komórki nerwowe, w tym te, które tworzą nerwy.
Do najbardziej znanych infekcji, które mogą powodować ból neuropatyczny, należą półpasiec (uwaga: w tych przypadkach mówi się również o neuralgii poopryszczkowej), AIDS, chorobie z Lyme i kiły.
- Neuropatia cukrzycowa . Wysoki poziom glukozy we krwi (hiperglikemia), typowy dla osób chorych na cukrzycę, uszkadza naczynia krwionośne, które dostarczają nerwom SNP tlenu i składników odżywczych. W przypadku braku tlenu i składników odżywczych każdy nerw, tkanka lub narząd w organizmie ulega martwicy lub śmierci.
Cukrzyca stanowi jedną z głównych przyczyn neuropatii obwodowej w krajach zachodniego świata, takich jak Włochy czy Wielka Brytania.
- Stwardnienie rozsiane . Jest to przewlekła i wyniszczająca choroba, która występuje w wyniku postępującej degradacji mieliny należącej do neuronów ośrodkowego układu nerwowego. Dlatego wynikający z tego ból neuropatyczny jest wynikiem centralnej neuropatii.
- Zespół fantomowej kończyny . Jest to szczególny stan chorobowy, charakteryzujący się nieprawidłowym odczuciem utrzymywania się kończyny, pomimo amputacji tego ostatniego.
Dlatego ci, którzy cierpią z tego powodu, to ludzie, którzy z jakiegoś powodu amputowali część ciała (stopę, rękę itp.).
Pacjenci z tym problemem twierdzą, że nadal odczuwają brakującą kończynę i odczuwają stały ból na własny koszt.
- Niedobory witaminy wywołane alkoholizmem lub innymi sytuacjami niedożywienia . Witaminy (w szczególności witaminy B12, B1, B6, niacyna i E) mają zasadnicze znaczenie dla dobrego zdrowia układu nerwowego, dlatego ich niedobór pociąga za sobą, między innymi konsekwencjami, również pogorszenie nerwów obwodowego układu nerwowego i neurony centralnego układu nerwowego.
- Uraz kręgosłupa lub nerwów obwodowych . Uraz o pewnym znaczeniu może nieodwracalnie uszkodzić ważny narząd nerwowy, taki jak rdzeń kręgowy lub nerwy obwodowego układu nerwowego. Tak więc traumatyczny ból neuropatyczny może być zarówno centralny, jak i obwodowy.
Bardzo poważnymi zdarzeniami urazowymi są te, które mogą wystąpić podczas operacji kręgosłupa, upadku, wypadku samochodowego lub złamania kości.
- Leczenie chemioterapią w leczeniu nowotworu . Niektóre wysoce stosowane leki chemioterapeutyczne, w tym cisplatyna, winkrystyna i paklitaksel, mogą powodować postać neuropatii obwodowej, a zatem bólu neuropatycznego.
- Długotrwałe narażenie na substancje toksyczne . Mogą powodować ból neuropatyczny z powodu neuropatii obwodowej, substancji takich jak arsen, środki owadobójcze, ołów lub rtęć.
- Porfiry . Są grupą chorób, prawie zawsze typu dziedzicznego, z powodu funkcjonalnej zmiany jednego z enzymów syntetyzujących tak zwaną grupę EME. Grupa hemowa jest cząsteczką niebiałkową, która jest podstawową częścią niektórych białek, w tym hemoglobiny krwi, mioglobiny i cytochromów.
- Przewlekłe choroby nerek . Jeśli nerki nie działają prawidłowo, następuje nagromadzenie substancji toksycznych w organizmie; te toksyczne substancje są szkodliwe dla nerwów obwodowego układu nerwowego.
epidemiologia
Rycina: alkoholizm jest możliwą przyczyną neuropatii obwodowej, która z kolei jest przyczyną bólu neuropatycznego.
Według badań statystycznych w Stanach Zjednoczonych ból neuropatyczny dotknąłby od 3 do 8% populacji, podczas gdy w Wielkiej Brytanii dotknąłby około 7% mieszkańców.
Starsi ludzie cierpią najbardziej (NB: dotyczy to większości krajów świata), którzy cierpią z powodu wyżej wymienionych chorobowych stanów, odpowiedzialnych za neuropatie.
Objawy i powikłania
Zazwyczaj pacjenci z bólem neuropatycznym doświadczają rozdzierających i / lub palących bolesnych odczuć .
Ponadto, w połączeniu, rozwijają one szczególną wrażliwość na bolesne bodźce i skarżą się na mrowienie i drętwienie w obszarze cierpienia (ogólnie kończyn kończyn górnych i kończyn dolnych).
SZCZEGÓLNA WRAŻLIWOŚĆ? W BÓLU: ALLODYIA I HIPERALGESIA
Cierpiący na ból neuropatyczny często przejawiają allodynię i / lub przeczulicę bólową .
W medycynie te dwa terminy identyfikują przesadne reakcje na bolesne bodźce.
Mówiąc ściślej, mówimy o allodynii, gdy odczuwamy ból nawet po bodźcach, które w normalnych warunkach byłyby nieszkodliwe i bez konsekwencji.
Zamiast tego słowo hiperalgezja jest używane do wskazania wszystkich tych sytuacji, w których występuje nadwrażliwość na bolesne bodźce. Innymi słowy, nawet najmniejsze obelgi są przyczyną znacznego cierpienia.
POWIKŁANIA
Jeśli odpowiednie leczenie nie zostanie zastosowane, objawy bólu neuropatycznego mogą stawać się coraz bardziej intensywne i coraz trudniejsze do leczenia.
diagnoza
Rozpoznanie bólu neuropatycznego opiera się zazwyczaj na dokładnym badaniu fizykalnym (podczas którego lekarz ocenia objawy pacjenta i historię kliniczną ), ocenie neurologicznej, badaniach krwi i elektromiografii .
Wykorzystanie dalszych testów - takich jak na przykład CT, MRI i biopsja nerwów - ma miejsce w szczególnych przypadkach (na przykład, gdy podejrzewa się guz) i w celu zebrania dalszych informacji.
Ostatecznym celem tak długiego procesu diagnostycznego jest prześledzenie przyczyn bólu neuropatycznego lub, lepiej, przyczyn neuropatii obwodowej lub uszkodzenia OUN.
Tylko dzięki znajomości przyczyn, które wywołują bolesne uczucie nerwów, możliwe jest zaplanowanie najbardziej odpowiedniej terapii.
Ważna uwaga : najpierw pojawia się diagnoza (wczesna diagnoza), tym mniejsza ilość bólu neuropatycznego i konsekwencje uszkodzenia poziomu nerwowego.
CEL BADANIA
Podczas badania fizycznego lekarz prosi pacjenta o szczegółowe opisanie rodzaju odczuwanego bólu. Ponadto pyta go o choroby, które cierpiał w przeszłości, aktualne choroby, aktywność zawodową i używane narkotyki.
leczenie
Terapia bólu neuropatycznego obejmuje:
- Specyficzne traktowanie czynnika wyzwalającego uszkadza układ nerwowy (centralny lub obwodowy).
- Leczenie farmakologiczne samego bólu neuropatycznego.
- Różne fizyczne (lub niefarmakologiczne) leczenie objawów.
- Leczenie psychologiczne
TRAKTOWANIE PRZYCZYN SZKOLENIOWYCH
Chociaż tylko w niektórych przypadkach rozwiązanie tego problemu, leczenie przyczyny pojawienia się bólu neuropatycznego jest bardzo ważne, ponieważ może ono silnie spowolnić (lub nawet zatrzymać) progresję neuropatii.
Na przykład w przypadku cukrzycy istotne jest zaplanowanie właściwej terapii lekowej (insulina lub środki hipoglikemiczne), utrzymanie kontrolowanego ciśnienia krwi i regulacja masy ciała.
Leczenie przyczyn wyzwalających nie oznacza przywrócenia warunków poprzedzających ich wystąpienie. W rzeczywistości jest to niemożliwe, ponieważ uszkodzenie struktur nerwowych jest trwałe.
Jest to jeden z powodów wyjaśniających potrzebę wczesnej diagnozy.
ZABIEG FARMAKOLOGICZNY
Najbardziej znane i stosowane leki przeciwbólowe i przeciwzapalne, takie jak paracetamol lub ibuprofen, są słabo skuteczne przeciwko bólowi neuropatycznemu.
Potrzebne są bardziej skuteczne i różne rodzaje leków.
W szczególności lekarze używają:
- Leki przeciwdepresyjne grupy tricyklicznej i grupy inhibitora wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny .
Chociaż może się to wydawać dziwne, te leki stosowane w leczeniu depresji również z pewnym powodzeniem łagodzą objawy związane z bólem neuropatycznym.
Z grupy leków trójpierścieniowych wymieniono amitryptylinę, doksepinę i nortryptylinę . Skutki tych leków nigdy nie są natychmiastowe; na przykład, amitryptylina pokazuje pierwsze wyniki tylko w 2-3-tym tygodniu podawania i maksymalnej mocy terapeutycznej w 4-6-tym.
Główne skutki uboczne trójpierścieniowych: senność, suchość w ustach (lub suchość w ustach), zmniejszenie apetytu, nudności i zaparcia.
Główne skutki uboczne inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny: senność, nudności, ból głowy i ból brzucha.
- Leki przeciwpadaczkowe (lub leki przeciwdrgawkowe) .
Leki przeciwpadaczkowe są lekami zwykle podawanymi w przypadku padaczki.
Wśród tych preparatów farmakologicznych skutecznymi przeciw bólowi neuropatycznemu są gabapentyna i pregabalina .
Zwykle przepisywany jako alternatywa dla leków przeciwdepresyjnych (Uwaga: są one powiązane tylko wtedy, gdy oba nie dają pożądanych rezultatów), pokazują pierwsze efekty po kilku tygodniach stosowania.
Główne działania niepożądane: senność i zawroty głowy.
- Opioidowe środki przeciwbólowe (lub opiaty) .
Opioidowe środki przeciwbólowe pochodzą z morfiny i należą do najsilniejszych leków przeciwbólowych.
Niestety, jeśli są stosowane do długich zabiegów lub w nadmiernych dawkach, mogą być bardzo niebezpieczne.
Najczęściej stosowanym lekiem przeciwbólowym typu opioidowego w obecności bólu neuropatycznego jest tramadol .
Ponieważ ten ostatni działa inaczej niż leki przeciwdepresyjne i przeciwpadaczkowe, można go przyjmować wyłącznie na receptę lekarską w połączeniu z tymi lekami.
Główne działania niepożądane tramadolu: uzależnienie, nudności, wymioty, nadmierne pocenie się i zaparcia.
- Kapsaicyna w śmietanie .
Kapsaicyna jest związkiem chemicznym występującym w roślinach papryki, które w jakiś sposób udaje się zatrzymać bolesny sygnał wysyłany z nerwów do mózgu.
Kapsaicynę w kremie należy rozprowadzać 3 do 4 razy dziennie na obszarze ciała cierpiącego; aby docenić wyniki, musisz poczekać około 10 dni.
Lekarze odradzają stosowanie w przypadku stanu zapalnego lub zranionej skóry.
Główne skutki uboczne kapsaicyny w kremie: podrażnienie i / lub pieczenie skóry, zwłaszcza jeśli nie jest regularnie stosowane.
- Inne leki .
Według niektórych przypadków klinicznych zastrzyki ketaminy i lidokaina żelowa wydają się mieć pozytywny wpływ na ból neuropatyczny. Ketamina i lidokaina są na ogół stosowane jako leki znieczulające.
Dla lekarzy najtrudniejszym problemem w przepisywaniu wyżej wymienionych leków (w szczególności leków przeciwdepresyjnych, przeciwdrgawkowych i przeciwbólowych) jest określenie najbardziej odpowiedniej dawki . Przez najbardziej odpowiednią dawkę rozumie się w tym przypadku minimalną ilość skutecznego leku. Ponadto, jak już wspomniano, nadmierne lub przedłużone dawki leku takiego jak tramadol mogą mieć nieprzyjemne skutki uboczne.
Aby wybrać najbardziej odpowiednią dawkę, zazwyczaj postępujemy metodą prób i błędów, ponieważ każda jednostka reprezentuje przypadek sam w sobie.
ZABIEGI FIZYCZNE LUB NIEFARMAKOLOGICZNE
Istnieje szereg różnych niefarmakologicznych metod leczenia, które można również zdefiniować jako leczenie fizyczne, które są w stanie określić poprawę symptomatologii mniej lub bardziej oczywistą, w zależności od nasilenia bólu neuropatycznego.
Do tej kategorii zabiegów należą: fizjoterapia, PENS (elektryczna stymulacja nerwu przezskórnego) i TENS (przezskórna stymulacja elektryczna nerwów ).
Z drugiej strony PENS i TENS to dwie techniki medyczne, które zapewniają infuzję niektórych wstrząsów elektrycznych w celu zmniejszenia transmisji bolesnych sygnałów, a zatem także odczuwania bólu neuropatycznego. Wyładowania elektryczne są podawane przez elektrody; elektrodami tymi mogą być igły, które należy wkładać przez skórę (jak w przypadku PENS) lub płytki przypominające plaster, które należy nakładać na skórę (jak w przypadku TENS).
LECZENIE PSYCHOLOGICZNE
Według kilku badań naukowych lęk, stres i depresja wywołane przez nieoptymalny stan zdrowia lub inne sytuacje życiowe przyczyniają się do pogorszenia bólu neuropatycznego.
Dlatego lekarze uważają, że w niektórych przypadkach użyteczne jest również zastosowanie ukierunkowanego leczenia psychologicznego, dzięki któremu pacjent uczy się radzić sobie z najbardziej stresującymi sytuacjami, momentami lęku i / lub depresji.
rokowanie
Ból neuropatyczny na ogół nie ma pozytywnego rokowania, ponieważ neuropatie obwodowe i uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego są zwykle nieodwracalnymi warunkami, z których nie można wyleczyć.
Poza tym należy wziąć pod uwagę, że dzisiejsze leczenie objawowe (szczególnie farmakologiczne), choć skuteczne, stanowi problem o pewnym znaczeniu z punktu widzenia skutków ubocznych.
Dlatego obecnie istnieje potrzeba opracowania przez lekarzy i naukowców metody leczenia skutecznego bólu neuropatycznego, a jednocześnie powikłań o niskim ryzyku.
