ICSI - Intracytoplasmic Sperm Injection

ogólność

ICSI (intracytoplasmic sperm injection) to technika medycznego wspomagania rozrodu (PMA), polegająca na inseminacji oocytu przez mikroinfekcję pojedynczego nasienia bezpośrednio do niego.

W tej praktyce gamety (oocyt i plemniki) spotykają się na zewnątrz ciała kobiety, więc zapłodnienie i tworzenie jednego lub więcej embrionów odbywa się „w probówce” (dokładniej, na płytce hodowlanej), a nie wszystkie wewnątrz jajowodu pacjenta.

Następnie zarodki są przenoszone do macicy, gdzie następuje implant, co może prowadzić do ciąży.

• Metoda ICSI zazwyczaj obejmuje farmakologiczną stymulację jajnika w celu wytworzenia większej liczby oocytów, a następnie chirurgiczne usunięcie jajnika (jest to mała interwencja zwana podbieraniem ); zbiór męskich gamet można wykonać zamiast masturbacji, przezskórnej lub biopsji jąder.

W laboratorium pobrane żeńskie gamety umieszcza się na płytkach hodowlanych wewnątrz inkubatorów, a następnie poszczególne plemniki zaszczepia się mikropipetą bezpośrednio do cytoplazmy oocytów.

Jeśli komórki jajowe zostaną pomyślnie zapłodnione, zarodki są przenoszone do macicy przez leczenie przezpochwowe, ultrasonograficzne lub histeroskopowe, w ciągu 48-72 godzin.

Odwołanie się do ICSI jest oczekiwane dopiero po wykluczeniu przez lekarza centrum PMA możliwości naturalnego poczęcia. Technika ta jest wskazana w szczególności w przypadkach, w których występuje ciężka niepłodność męska ; w rzeczywistości ICSI umożliwia przezwyciężenie trudności zapłodnienia, ponieważ pojedynczy plemnik jest wprowadzany bezpośrednio do cytoplazmy oocytu.

Uwagi wstępne

• Medycznie wspomagana prokreacja (PMA) pomaga parom, które chcą mieć dziecko, ale nie mogą spontanicznie podjąć ciąży. Ta opcja jest wskazana przez lekarzy jako część ścieżki leczenia, w przypadkach, gdy stwierdzono niepłodność co najmniej jednego z dwóch partnerów i nie ma innych skutecznych metod terapeutycznych do rozwiązania tego warunku.
• Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) definiuje niepłodność jako „brak poczęcia u pary po 12-24 miesiącach niezabezpieczonych ukierunkowanych związków ” (to znaczy w dniach prawdopodobnej owulacji).
• Wspomagane zapłodnienie wykorzystuje różne proste lub złożone techniki, obejmujące manipulowanie żeńskimi gametami (oocytami), samcami (plemniki) lub zarodkami. Metody pierwszego poziomu obejmują stymulację hormonalną, ultradźwiękowe monitorowanie owulacji kobiet i inseminację domaciczną (IUI); ten ostatni charakteryzuje się tym, że zapłodnienie odbywa się bezpośrednio w kobiecym aparacie narządów płciowych. Z drugiej strony kompleksowe zabiegi na drugim i trzecim poziomie wymagają, aby zapłodnienie najpierw odbyło się in vitro i obejmowało: IVF (zapłodnienie in vitro z transferem zarodków), ICSI i GIFT (wewnątrzgałkowe przenoszenie gamet). Procedury te są wskazane, gdy niepłodność, którą należy zająć, jest poważna i wymaga bardziej inwazyjnych metod, które wymagają znieczulenia miejscowego i / lub głębokiej sedacji.

wskazania

Przyczyny, które mogą determinować niepłodność, są liczne i mogą zależeć od jednego lub obu partnerów.

Zazwyczaj technika ICSI jest zalecana w przypadkach:

• Czynniki jajowodów: jajowody (dwa kanały łączące jajniki z macicą) mogą być zablokowane lub uszkodzone z różnych powodów; utrudnia to poczęcie (czyli spotkanie płynu nasiennego z komórką jajową) lub zejście zapłodnionego jaja do macicy na implant. Uszkodzenia jajowodów często zależą od zaniedbanych zakażeń seksualnych (takich jak na przykład chlamydia), ale mogą również wynikać z chorób wrodzonych, operacji miednicy lub wcześniejszej ciąży pozamacicznej .
• Niepłodność męska w ciężkim stopniu : może wynikać z różnych stanów, które zagrażają produkcji lub jakości płynu nasiennego, takich jak żylaki (rozszerzenie żylaków moszny), wnętrostwo (niepowodzenie lub niepełne zejście jąder w worku moszny) i niedobory hormonalne (np. hipogonadyzm hipogonadotropowy). Inne przyczyny mogą obejmować: przewlekłe zakażenia, które powodują nieprawidłowy płyn nasienny lub powodują częściowe lub całkowite zamknięcie nasieniowodów, nieprawidłowości genetyczne i czynniki immunologiczne (wytwarzanie przeciwciał przeciwko plemnikom przez męski organizm lub partnera).
• Niepowodzenie procedury terapeutycznej technik pierwszego poziomu, tj. Gdy leczenie medyczno-chirurgiczne lub inseminacje wewnątrzmaciczne nie dały rezultatów;
• Nieodebrane lub zmniejszone nawożenie w poprzednich cyklach IVF (IVF).

Inne warunki, które wymagają ICSI, obejmują:

• Niewyjaśniona bezpłodność (to znaczy, nie można ustalić ustalonej przyczyny), jeśli poprzednie leczenie (np. Cykle inseminacji) nie dało wyników lub zostało uznane za nieodpowiednie;
• Obturacyjna azoospermia (brak plemników w płynie nasiennym, z powodu przeszkód, które uniemożliwiają jej emisję z wytryskiem) i wydzielanie (brak produkcji plemników w jądrach);
• Zmniejszona rezerwa jajników : niska liczba oocytów w jajnikach z powodu zaawansowania wieku kobiety lub z przyczyn wrodzonych lub chirurgicznych;
• Niepłodność wewnątrzwydzielnicza i owulacyjna : jajniki nie wytwarzają oocytów z powodu przyczyn pochodzenia hormonalnego;
• Endometrioza : nieprawidłowy wzrost tkanki podobny do tego, który normalnie pokrywa wnętrze macicy (endometrium) w innych miejscach; ten stan może powodować bezpłodność, ponieważ często powoduje zrosty do jajników lub jajowodów.
• Czynniki niepłodności zarówno męskiej, jak i żeńskiej : jednocześnie istnieje kilka przyczyn wpływających na poczęcie.

Wstępne badania medyczne

Kiedy para nie prokreuje pomimo ukierunkowanego stosunku seksualnego, w okresie 12-24 miesięcy mogą być wskazane badania medyczne mające na celu weryfikację niepłodności przynajmniej jednego z partnerów.

Przede wszystkim lekarz spotyka dwóch pacjentów i sporządza historię choroby na podstawie historii choroby, a następnie ustala, czy istnieją czynniki wpływające na płodność (np. Infekcje seksualne, nadmierna otyłość lub chudość, leczenie przeciwnowotworowe, palenie tytoniu, nadużywanie alkoholu). itp.) i zaleca najbardziej odpowiednią procedurę terapeutyczną do rozwiązania problemu reprodukcyjnego.

Jeśli napotkane warunki nie mogą być opanowane innymi odpowiednimi interwencjami farmakologicznymi i / lub chirurgicznymi, to jeśli prokreacja jest niemożliwa lub w każdym przypadku prawdopodobieństwo rozpoczęcia ciąży jest odległe (jak na przykład w przypadku rur, które nie są widoczne lub uszkodzone, plemniki z wartościami deficytu itp.), lekarze wskazują na zastosowanie medycznie wspomaganej prokreacji. Przyjęta procedura jest zazwyczaj wybierana na podstawie przyczyny niepłodności przedstawionej przez parę.

Droga diagnostyczna do ustalenia bezpłodności

W zależności od profilu pary specjalista z centrum PMA może zalecić konkretne testy, aby wykluczyć obecność dysfunkcji hormonalnych, patologii dotykających macicy i rur, nieprawidłowości płynu nasiennego i tak dalej.

Dla pary

• Dawki hormonalne (oceniamy poziomy hormonów płciowych we krwi, aby wykluczyć dysfunkcje);
• Badania genetyczne (w celu oceny możliwych anomalii);
• Testy immunologiczne na obecność przeciwciał przeciwko plemnikom.

Dla mężczyzny

• Spermiogramma (badanie płynu nasiennego w celu oceny jego zdolności zapładniającej i innych podstawowych funkcji, takich jak liczba, morfologia i procent ruchliwych plemników);
• Spermiokultura (analiza nasienia w celu oceny obecności czynników zakaźnych w narządach płciowych).

Dla kobiety

• Histerosalpingografia (w celu sprawdzenia stanu rur i ich drożności);
• USG macicy i jajników (pozwala kontrolować owulację, ilość oocytów, obecność możliwych torbieli, mięśniaków lub innych formacji);
• Histeroskopia (badanie endoskopowe jamy macicy);
• Test cytologiczny (badanie cytologiczne, które bada obecność zmiany HPV i zmiany komórek na poziomie szyjki macicy);
• Wyszukaj czynniki zakaźne (np. Wymaz z pochwy w celu wykrycia typowych patogenów, takich jak Chlamydia i Candida ).

Jak to się robi?

Metoda ICSI jest stosowana razem z IVF, z tą różnicą, że metoda zapłodnienia komórki jajowej odbywa się poprzez wstrzyknięcie pojedynczego plemnika do cytoplazmy.

Także w tym przypadku spotkanie gamet odbywa się poza ciałem kobiety (np. Na płytce hodowlanej). Po udanym zapłodnieniu zarodki są następnie przenoszone do macicy.

Otrzymywanie oocytów

ICSI można wykonać:

• W cyklu spontanicznym (dlatego bez żadnej terapii stymulacji jajników);
• Z farmakologiczną stymulacją owulacji w celu spowodowania dojrzewania większej liczby oocytów, tj. Z indukcją wzrostu pęcherzyków przy jednoczesnym wytwarzaniu większej liczby gamet żeńskich przez podawanie leków (dzienne dawki).

W tym drugim przypadku odpowiedź jajników jest sprawdzana przez:

• Monitorowanie ultradźwięków : wykonuje się serię badań ultrasonograficznych, co około dwa dni, w celu zaobserwowania wzrostu pęcherzyków, z których będą pochodziły komórki jajowe;
• Dawkowanie hormonalne : pobiera się próbki krwi w celu oceny wydzielania hormonów związanych ze wzrostem pęcherzyków jajnika.

Próbkowanie chirurgiczne wytworzonych oocytów i gromadzenie plemników

Po pobudzeniu jajnika do wytworzenia większej liczby pęcherzyków, pobieranie oocytów (pobieranie) przeprowadza się za pomocą procedury przezpochwowej, w znieczuleniu miejscowym i / lub głębokiej sedacji. Pod kontrolą ultradźwięków, mieszki włosowe są „punktami” igłą, a jajko jest w nich zasysane. W technice ICSI procedura nakłuwania i aspiracji trwa średnio od 5 do 15 minut, w zależności od liczby obecnych pęcherzyków.

Plemniki są zbierane przez masturbację po 2-3 dniach abstynencji ejakulacyjnej, tego samego dnia, co pobieranie jaj. W niektórych przypadkach zbiór męskich gamet przeprowadza się przezskórnie lub biopsję jąder.

Nawożenie zebranych oocytów odbywa się tego samego dnia pobrania.

Nawożenie oocytów w laboratorium

Ciecz pęcherzykową analizuje się pod mikroskopem w celu wyizolowania oocytów, które przenosi się do specjalnej cieczy hodowlanej i przechowuje w inkubatorze. W tym samym czasie przygotowywana jest próbka nasienia, z wyborem plemników mobilnych i żywotnych.

Następnie przejdź do związku i pozaustrojowej uprawy gamet. Technika ICSI opiera się na zasadzie „imitacji” procesu zapłodnienia, poprzez manipulację pod mikroskopijnym przewodnictwem: oocyt jest utrzymywany na miejscu za pomocą szklanej pipety i za pomocą kaniuli igły jest wstrzykiwany do cytoplazmy pojedynczy plemnik.

Produkt tej operacji umieszcza się na specjalnych płytkach z pożywkami hodowlanymi, które odżywiają komórki, wewnątrz inkubatorów. Ta faza jest bardzo delikatna i odbywa się pod ścisłą kontrolą biologów i embriologów, którzy monitorują wszystkie procesy podziału komórek, które doprowadzą do powstania zarodka.

Jeśli chodzi o IVF, 16-18 godzin po inseminacji, następuje zapłodnienie, tj. Tworzenie zygoty, gdzie można zaobserwować dwa przedjądrza (męskie i żeńskie).

Rozwój zarodka i przeniesienie do macicy

Po 48-72 godzinach wybiera się 1 do 3 zarodków i przenosi się je do macicy. Próbka jest wprowadzana do cienkiego plastikowego cewnika i kierowana przez ginekologa do końca macicy. Wprowadzenie embrionów trwa zaledwie kilka minut i jest na ogół bezbolesne.

Krioprezerwacja

W granicach obowiązujących przepisów, nieprzenoszone zarodki są zamrażane w ciekłym azocie, dlatego są przechowywane w banku próbek. Technika ICSI może w rzeczywistości przewidywać użycie gamet lub nowo zapłodnionych zarodków („ świeżych cykli ”) lub kriokonserwowanych, które są doprowadzane i utrzymywane w bardzo niskich temperaturach („ cykle rozmrażania ”).

Jeśli ciąża nie zostanie osiągnięta przy pierwszej próbie, zarodki lub komórki jajowe uprzednio kriokonserwowane można wykorzystać do kolejnych cykli leczenia.

Wskaźnik sukcesu

Technika ICSI wiąże się z wysokim odsetkiem zapłodnienia z tworzeniem zarodków (plemnik oszczędza się przed przejściem przez błonę przezroczystą) i ma dobry sukces w obecności ciężkiej niepłodności męskiej. W przypadku azoospermii, w rzeczywistości technika może być wykonywana przy użyciu gamet obecnych w jądrach lub najądrzach, skąd są pobierane przez aspirację lub mikrochirurgię (podobnie jak w biopsji). Jedynym warunkiem koniecznym do zastosowania ICSI jest fakt, że plemniki są niezbędne.

Wskaźnik powodzenia ciąży jest również dobry (ogólnie rzecz biorąc, szacuje się, że wynosi około 20% na cykl). Wynik leczenia zależy od jakości zarodków przenoszonych in vitro oraz od zdolności macicy do ich otrzymania.

Ryzyko i możliwe komplikacje

• Odpowiedź na różne protokoły terapeutyczne w celu wywołania owulacji musi być kontrolowana (za pomocą badań ultrasonograficznych jajników i / lub dawek hormonalnych), aby uniknąć zespołu hiperstymulacji jajników, tj. Nadmiernego dojrzewania pęcherzyków i produkcji jaj.

  Ten stan może obejmować różne objawy, takie jak duszność, nudności i powiększenie jajników, które są bolesne, powodując dyskomfort u pacjenta; w najpoważniejszych przypadkach może wystąpić wzdęcie brzucha i powstawanie zakrzepów krwi, które mogą spowodować konieczność hospitalizacji.

• Infekcje otrzewnowe są jedną z możliwych konsekwencji procedur laparoskopowych związanych z techniką ICSI, mających na celu znalezienie komórek jajowych.
• Ponadto konieczne jest zgłaszanie większego prawdopodobieństwa ciąż mnogich, ponieważ w celu zwiększenia możliwości zapłodnienia w trakcie procedury ICSI, kilka zarodków może być przeniesionych do macicy. Ciąża mnoga niesie ze sobą ryzyko dla zdrowia matki i dzieci, które częściej rodzą się przedwcześnie i mają niedowagę pod koniec ciąży.