Niewydolność mitralna

ogólność

Niewydolność mitralna (lub niedomykalność mitralna ) polega na niekompletnym zamknięciu lewego otworu przedsionkowo-komorowego, w którym znajduje się zastawka mitralna (lub zastawka mitralna); dzieje się to podczas fazy skurczu komorowego, to znaczy w momencie skurczu komór serca; w podobnych warunkach, stwierdzając, że otwór nie jest całkowicie zamknięty z powodu nietrzymania zastawki, krew powraca częściowo do tyłu, przechodząc z lewej komory do lewego przedsionka: jest to tak zwana niedomykalność mitralna.

Przyczyny niewydolności mitralnej są liczne i powodują obrażenia w jednym lub większej liczbie elementów zastawki mitralnej. Objawy, choć mniej oczywiste, są bardzo podobne do objawów zwężenia zastawki dwudzielnej: duszności, migotania przedsionków i osłabienia, by wymienić tylko kilka.

W celu zdiagnozowania niewydolności mitralnej stosuje się różne metody instrumentalne: elektrokardiografia, echokardiografia, RTG klatki piersiowej i cewnikowanie serca, każda z nich ma inne zalety w ocenie stopnia choroby serca. Leczenie zależy od ciężkości niewydolności mitralnej: jeśli sytuacja jest krytyczna, wymagana jest operacja.

Czym jest niewydolność mitralna

Anatomia patologiczna i patofizjologia

Niewydolność mitralna, zwana również niedomykalnością mitralną, polega na niekompletnym zamknięciu lewego otworu przedsionkowo-komorowego, któremu przewodzi zastawka mitralna (lub zastawka mitralna).

W normalnych warunkach podczas skurczu komorowego (gdy komora się kurczy) zastawka mitralna hermetycznie zamyka przejście między przedsionkiem a komorą; w konsekwencji przepływ krwi odbywa się tylko w jednym kierunku, w kierunku aorty.

W obecności niewydolności mitralnej zdarzenie patologiczne zachodzi dokładnie w fazie skurczu komorowego: gdy komora kurczy się, część krwi zamiast zamieniać się w aortę, zawraca i wraca do górnego lewego przedsionka. Z tego powodu niewydolność mitralna nazywana jest również niedomykalnością mitralną.

Przed zbadaniem, jak wygląda zastawka mitralna i działa w przypadku niewydolności mitralnej (analizując odpowiednio anatomię patologiczną i fizjopatologię), warto wspomnieć o kilku podstawowych cechach zastawki:

• Pierścień zaworowy . Struktura obwodowa tkanki łącznej określająca otwór zaworu.
• Otwór zaworu ma średnicę 30 mm i powierzchnię 4 cm2.
• Dwie klapy z przodu iz tyłu. Mówi się z tego powodu, że zastawka mitralna jest dwupłatkowa . Obie klapy pasują do pierścienia zaworu i patrzą w kierunku komory. Przednia ulotka patrzy w kierunku ujścia aorty; tylna klapa jest natomiast skierowana na ścianę lewej komory. Klapy składają się z tkanki łącznej, bogatej w włókna elastyczne i kolagen. Aby ułatwić zamknięcie otworu, krawędzie płatów mają określone struktury anatomiczne, zwane spoidłami. Na klapach nie ma bezpośredniej kontroli, typu nerwowego lub mięśniowego. Podobnie nie ma unaczynienia.
• Mięśnie brodawkowate . Są dwa i są przedłużeniem muskulatury komorowej. Są rozpylane przez tętnice wieńcowe i zapewniają stabilność ścięgien.
• Ścigane akordy . Służą do łączenia klap zaworu z mięśniami brodawkowatymi. Ponieważ trzony parasola uniemożliwiają mu silne wiatry, obracają się na zewnątrz, ścięgna uniemożliwiają wypchnięcie zastawki do przedsionka podczas skurczu komorowego.

W obecności niewydolności mitralnej, w oparciu o przyczynę wyzwolenia, powstają obrażenia jednego lub większej liczby tych elementów zaworu. Na podstawie efektów wywołanych przez każdą przyczynę wyróżniono dwa rodzaje niewydolności mitralnej, z których każdy grupował różne zachowania fizjopatologiczne. Dlatego mamy:

• Ostra niewydolność zastawki mitralnej.
• Przewlekła niewydolność mitralna.

Różnica między postacią ostrą a przewlekłą zależy przede wszystkim od szybkości, z jaką sama kardiopatia jest ustalona. Zanim jednak przejdziemy do tego punktu, musimy wyjaśnić niektóre aspekty fizjopatologiczne wspólne dla obu form.

W przypadku niewydolności mitralnej zarówno lewe przedsionek, jak i lewa komora wpływają na patologiczną adaptację przepływu krwi. W normalnych warunkach, podczas skurczu komorowego, hermetyczne zamknięcie zastawki mitralnej zapewnia jednokierunkowość przepływu krwi w kierunku aorty. Jednak w przypadku niewydolności mitralnej lewa komora pompuje krew w dwóch kierunkach: aorta (prawidłowy kierunek) i lewy przedsionek (niewłaściwy kierunek z powodu nietrzymania zastawki). Dlatego proporcja krwi docierającej do tkanek jest zmniejszona, a jej szybkość przepływu zmienia się w zależności od wielkości otworu: im mniej skuteczne zamknięcie mitralne, tym większa ilość krwi powracającej do przedsionka (frakcja zwrócona) a pojemność minutowa serca jest niższa. Ponadto lewy przedsionek rozszerza się odpowiednio, aby pomieścić największe ilości krwi.

Podczas rozkurczu, czyli w fazie relaksacji komór i przedsionków, zwrócona krew (w przedsionku) wraca do komory, gdy zastawka mitralna otwiera się w tej fazie.

Ten ostatni nieprawidłowy ruch krwi i poprzednia niedomykalność mają wpływ na gradient ciśnienia przedsionkowo-komorowego . Gradient oznacza zmianę, w tym przypadku ciśnienia. W rzeczywistości, w obecności zwężenia mitralnego stosunek ciśnień, istniejący między dwoma przedziałami, zmienia się od normalnego. Zmiany ciśnienia są spowodowane proporcją zwróconej krwi, która, zatrzymując się najpierw w przedsionku, a następnie w komorze, jest dodawana do tej pochodzącej z normalnego krążenia. Dzieje się tak w niewłaściwym czasie i wszystkie powodują wzrost ciśnienia w komorze. W tym przypadku mówimy o niewydolności lewej komory .

Jeśli przyczyna niewydolności mitralnej powoli determinuje opisany powyżej scenariusz, lewa komora jest w stanie dostosować się do zmian ( postać przewlekła ): staje się przerostowa w taki sposób, aby utrzymać wzrost ciśnienia wewnątrz niej pod kontrolą. W rzeczywistości, przerostowe ściany komorowe, w czasie skurczu, równoważą znaczne napięcie powodowane przez wysokie ciśnienie, a cofnięta wysokość pozostaje stabilna. Sytuacja ta powoduje jednak powolne pogorszenie ścian komorowych, które ma doprowadzić do zmniejszenia pojemności minutowej serca.

Z drugiej strony, jeśli przyczyna niewydolności mitralnej rozwija szybko opisane powyżej mechanizmy fizjopatologiczne, lewa komora nie ma wystarczającego czasu na przystosowanie się do zmiany i nie staje się hipertroficzna ( postać ostra ). Ściany komory są zatem niezdolne do wytrzymania naprężenia z powodu wysokiego ciśnienia i stopień cofania się krwi stopniowo wzrasta. Powoduje to ciągły wzrost ciśnienia wewnątrz lewego przedsionka, tak aby oddziaływać na naczynia i okręgi znajdujące się powyżej, żyły płucne i płuca, z możliwym rozwojem obrzęku.

przyczyny

Przyczyny niewydolności mitralnej są liczne. Każdy z nich powoduje uszkodzenia jednego lub więcej elementów strukturalnych tworzących zastawkę mitralną; czasami może się zdarzyć, że dwie różne przyczyny, dodając razem, powodują uszkodzenie tylko jednego elementu zastawki.

W przypadku ostrej niewydolności mitralnej:

W przypadku przewlekłej niewydolności mitralnej:

Dwie formy niewydolności mitralnej dzielą zatem tylko niektóre przyczyny.

Objawy i objawy

Główna symptomatologia niewydolności mitralnej, choć mniej oczywista, ma wiele podobieństw do tego, które charakteryzuje zwężenie mitralne.

• Duszność w wysiłku.
• Cardiopalmus (kołatanie serca).
• Zakażenia układu oddechowego.
• Osłabienie.
• Ból w klatce piersiowej spowodowany dławicą piersiową.
• Obrzęk płuc.

Duszność bez wysiłku polega na trudnym oddychaniu. W tym konkretnym przypadku wynika to ze zmniejszonej pojemności minutowej lewej komory z powodu proporcji krwi zwróconej do atrium. Dlatego reakcja organizmu polega na zwiększeniu liczby oddechów, aby zrównoważyć zmniejszoną podaż tlenu z powodu niewystarczającej objętości tego zakresu.

Obrzęk płuc jest typowym objawem ostrej niewydolności zastawki mitralnej. Szybki początek choroby serca nie pozwala komorze na ograniczenie skutków wywołanych zwiększonym ciśnieniem w komorze. W przeciwieństwie do tego, co dzieje się w postaci przewlekłej niewydolności, lewa komora w rzeczywistości nie ma czasu, aby stać się hipertroficznym. W rezultacie proporcja zwracanej krwi wzrasta stopniowo. Powoduje to wzrost ciśnienia, nie tylko w lewym przedsionku, ale także w naczyniach i okręgach znajdujących się powyżej, tj. Żyłach płucnych i płucach . Zwiększone ciśnienie płucne ( nadciśnienie płucne) powoduje kompresję dróg oddechowych, aw najpoważniejszych przypadkach wyciek płynów z naczyń do pęcherzyków płucnych. Ten ostatni warunek jest wstępem do obrzęku płuc: w tych warunkach wymiana tlen-węgiel między pęcherzykami a krwią jest zagrożona.

Choroba serca, znana również jako kołatanie serca, jest najczęstszym objawem niewydolności mitralnej. Polega na zwiększeniu intensywności i częstotliwości uderzeń serca. W konkretnym przypadku niewydolność serca może wynikać z migotania przedsionków

Migotanie przedsionków to arytmia serca, tj. Zmiana normalnego rytmu pracy serca. Wynika to z zaburzenia impulsu nerwowego pochodzącego z węzła zatokowego przedsionkowego. Powoduje fragmentaryczne i nieskuteczne skurcze przedsionków z hemodynamicznego punktu widzenia (tj. Co dotyczy przepływu krwi).

W przypadku niewydolności mitralnej zwrotność krwi w przedsionku zmienia objętość krwi wpychaną do aorty przez skurcz komorowy. W świetle tego zapotrzebowanie organizmu na tlen nie jest już zaspokajane. W tej sytuacji jednostka cierpiąca na migotanie przedsionków zwiększa akty oddechowe, objawia się kołataniem serca, nieregularnością nadgarstka, aw niektórych przypadkach omdleniem z powodu braku powietrza. Obraz może się dalej degenerować: stale rosnąca niedomykalność i gromadzenie się krwi w układach naczyniowych przed lewym przedsionkiem, jeśli są związane ze zmienioną koagulacją, powodują powstawanie skrzepów (mas stałych, niemobilnych, złożonych z płytki krwi) wewnątrz naczyń. Zakrzepy mogą rozpadać się i uwalniać cząsteczki zwane zatorami, które przemieszczając się w systemie naczyń, mogą dotrzeć do mózgu lub serca. W tych miejscach stają się one przeszkodą w normalnym rozpylaniu i dotlenianiu mózgu lub tkanek serca, powodując tak zwany udar niedokrwienny (mózgowy lub sercowy). W przypadku serca mówi się również o zawale serca .

W przeciwieństwie do tego, co dzieje się w przypadku zwężenia zastawki dwudzielnej, zatorowości spowodowane niewydolnością mitralną występują rzadziej.

Zakażenia układu oddechowego lub klatki piersiowej są spowodowane obrzękiem płuc.

Ból w klatce piersiowej spowodowany dławicą piersiową jest rzadkim przypadkiem. Dławica piersiowa jest spowodowana przerostem lewej komory, czyli lewej komory. W rzeczywistości przerostowy mięsień sercowy potrzebuje więcej tlenu, ale to żądanie nie jest odpowiednio wspierane przez implant wieńcowy. Nie jest to zatem konsekwencja niedrożności naczyń wieńcowych, lecz brak równowagi między spożyciem a podażą tlenu do tkanek.

Charakterystycznym objawem klinicznym niewydolności mitralnej jest szmer skurczowy . Pochodzi z niedomykalności krwi, przez zawór półotwarty, podczas skurczowego skurczu komorowego.

diagnoza

Niewydolność mitralną można wykryć za pomocą następujących testów diagnostycznych:

• Stethoscopy.
• Elektrokardiogram (EKG).
• Echokardiografia.
• Radiografia klatki piersiowej.
• Cewnikowanie serca.

Stetoskopia . Wykrycie szmeru skurczowego jest najbardziej użytecznym wskazaniem do diagnozowania niewydolności zastawki mitralnej. Dźwięk oddechu jest wytwarzany przez przejście z lewej komory do lewego przedsionka, z cofaniem się krwi. Jest postrzegana w fazie skurczowej, ponieważ w tym momencie zastawka mitralna nie jest zamknięta, jak powinna. Silny oddech wskazuje na umiarkowaną niewydolność, ale niekoniecznie silny. W rzeczywistości słaby oddech jest postrzegany zarówno u osób z łagodną niewydolnością mitralną, jak iu pacjentów z ciężką (tj. Ciężką) niewydolnością. Ta ostatnia sytuacja jest konsekwencją postępującej degeneracji lewej komory. Strefa wykrywania znajduje się w przestrzeni międzyżebrowej V, tj. Tej, która pokrywa się z położeniem zastawki mitralnej.

EKG . Poprzez pomiar aktywności elektrycznej serca z niewydolnością mitralną, EKG pokazuje:

• Przerost lewej komory.
• Przeciążenie lewego przedsionka.
• Migotanie przedsionków.
• Niedokrwienie serca.

Diagnoza za pomocą EKG daje wyobrażenie o stopniu nasilenia niewydolności mitralnej: jeśli wynik jest porównywalny do wyniku osoby zdrowej, oznacza to, że nie jest to postać ciężka; odwrotnie, badanie pokazuje wspomniane nieprawidłowości.

Echokardiografia . Korzystając z emisji ultradźwięków, to narzędzie diagnostyczne pokazuje, w nieinwazyjny sposób, podstawowe elementy serca: atrium, komory, zawory i otaczające struktury. Z echokardiografii lekarz może wykryć:

• Nieprawidłowe zachowanie klap z powodu uszkodzenia łańcuchów cięgna zaworu.
• Anomalie lewej komory podczas faz skurczu i rozkurczu.
• Zwiększenie rozmiaru lewego przedsionka (rozszerzone przedsionek).
• Maksymalna prędkość przepływu to turbulentny skurczowy przepływ zwrotny, wykorzystujący odpowiednio techniki ciągłe i pulsacyjne Dopplera. Z pierwszego pomiaru można wyprowadzić gradient ciśnienia między lewym przedsionkiem a lewą komorą; z drugiej, stopień zarzucania.

RTG klatki piersiowej . Jest przydatny do obserwacji sytuacji na poziomie płuc, sprawdzania, czy występują obrzęki. Ponadto pozwala zobaczyć typowe zmiany anatomopatologiczne:

• Lewe przedsionek rozszerzony przez niedomykalność krwi.
• Przerostowa lewa komora.
• Zwapnienie, określone przez konkretne przyczyny, zaworu lub pierścienia.

Cewnikowanie serca . Jest to inwazyjna technika hemodynamiczna. Cewnik wprowadza się do systemu naczyń i prowadzi do serca. W jamach naczyniowych i sercowych działa jako sonda badawcza. Cele tego egzaminu są następujące:

• Potwierdź diagnozę kliniczną.
• Ocenić zmiany hemodynamiczne, tj. Przepływ krwi w naczyniach i jamach serca, w kategoriach ilościowych. W szczególności stan jest badany na poziomie płuc.
• Określ pewnie, czy możesz interweniować chirurgicznie.
• Oceń możliwą obecność innych dysfunkcji zastawki.

terapia

Podejście terapeutyczne różni się w zależności od ciężkości niewydolności mitralnej. Łagodne, bezobjawowe postacie wymagają środków zapobiegawczych, aby zapobiec zakażeniom bakteryjnym, takim jak zapalenie wsierdzia, które wpływają na jamy serca.

Pierwsze pojawienie się objawów i umiarkowane / ciężkie postacie wymagają większej uwagi poprzez terapię lekową i ewentualnie operację.

Najczęściej stosowane leki w objawowych przypadkach niewydolności mitralnej to:

• Inhibitory ACE . Są inhibitorami układu enzymatycznego, który przekształca angiotensynę. Są to leki hipotensyjne, które zmniejszają zwiększone ciśnienie wewnątrz lewej komory przedsionkowo-komorowej i systemów naczyniowych znajdujących się powyżej.
• Diuretyki . Są także hipotensyjne.
• Środki rozszerzające naczynia . Przykład: nitroprusydek.
• Cyfrowy . Jest używany do migotania przedsionków.

Operacja staje się niezbędna w niektórych sytuacjach krytycznych: gdy pacjent ma ciężką postać przewlekłej niewydolności mitralnej lub gdy cierpi na ostrą postać.

Istnieją dwie możliwe operacje chirurgiczne:

• Wymiana zaworu na protezę . Jest to najbardziej wdrożona interwencja dla zastawek tych osób, a nie młodych, z poważnymi anomaliami anatomicznymi. Wykonuje się torakotomię i pacjenta umieszcza się w krążeniu pozaustrojowym (CEC). Krążenie pozaustrojowe osiąga się za pomocą urządzenia biomedycznego, które polega na utworzeniu szlaku sercowo-płucnego, który zastępuje naturalny. W ten sposób pacjent ma zagwarantowane sztuczne i tymczasowe krążenie krwi, które pozwala chirurgom przerwać przepływ krwi w sercu, kierując go na inną równie skuteczną ścieżkę; jednocześnie umożliwia swobodne działanie na aparacie zaworowym. Protezy mogą być mechaniczne lub biologiczne. Protezy mechaniczne wymagają równolegle leczenia przeciwzakrzepowego. Protezy biologiczne trwają 10-15 lat.
• Naprawa zastawki mitralnej . Jest to podejście wskazane w przypadku niedoborów mitralnych spowodowanych zmianami w strukturach zastawek: pierścieniem, kłykami, ścięgienami i mięśniami brodawkowatymi. Chirurg działa inaczej, w zależności od miejsca uszkodzenia zastawki. Ponownie pacjenci są umieszczani w krążeniu pozaustrojowym. Jest to technika korzystna, ponieważ protezy mają pewne wady: jak widzieliśmy, te biologiczne muszą być wymieniane po około 10-15 latach, podczas gdy protezy wymagają ciągłego podawania równolegle antykoagulantów. Jest to metoda, która nie nadaje się do reumatycznych form niewydolności mitralnej: są one jednak rzadkie.