Isthmocele z G.Bertelli

ogólność

Istmocele jest patologią bliznowatą, która powstaje po cięciu cesarskim .

Dokładniej, jest to formacja sakularna, podobna do przepukliny lub uchyłka, która rozwija się w ścianie macicy, począwszy od rany chirurgicznej, która wynika z nacięcia wykonanego w celu ułatwienia narodzin dziecka .

Istmocele mogą powodować różne zaburzenia, takie jak ból w miednicy i nietypowa utrata krwi po menstruacji, aż do niepłodności lub trudności w podjęciu innej ciąży.

W przypadkach objawowych można interweniować za pomocą terapii lekowej lub operacji.

Co

Istmocele jest jednym z powikłań, które mogą wystąpić po cięciu cesarskim .

Szczegółowo jest to torebkowy uchyłek lub przepuklina, która rozwija się w obszarze między kanałem szyjki macicy a przesmykiem, zwanym również wewnętrznym otworem macicy (tj. W miejscu nacięcia używanym do wyodrębnienia dziecka, a następnie zszytym do koniec narodzin).

Isthmocele: wygląd i cechy

• Isthmocele pojawia się jako wgłębienie lub przerwanie nakładania wewnętrznego otworu macicy. Ta wada ma postać torebki lub kieszeni wyłożonej gładką, cienką i przezroczystą błoną śluzową. Istmocele są bogato unaczynione przez leżącą pod nimi tkankę.
• Wewnątrz istmocele może gromadzić się śluz szyjki macicy i krew menstruacyjna .

Ważna uwaga

Nadal nie ma jednoznacznej i wspólnej definicji opisującej isthmocele. W rzeczywistości przyjęto wiele terminów dla tej patologii, takich jak przepuklina, uchyłek, worek, klin, przerzedzenie, defekt blizny po cesarskim cięciu itp. Do tego dochodzi brak konsensusu w odniesieniu do dotychczas zidentyfikowanych kryteriów diagnostycznych. W każdym razie, mimo że jest to „wyłaniająca się” patologia, isthmocele nie jest komplikacją, którą należy lekceważyć.

przyczyny

Istmocele to zmiana wyściółki ścian macicy, podobna do przepukliny lub uchyłka.

Patologia występuje częściej w przednim przesmyku macicy lub kanale szyjnym, zgodnie z linią szwu wprowadzoną po cięciu cesarskim . Isthmocele można interpretować, a zatem jako wadę bliznowacenia.

Etiopatogeneza istmocele jest obecnie nieznana, ale zidentyfikowano kilka czynników, które mogą przyczynić się do tego powikłania.

Isthmocele: kiedy to się dzieje?

Istmocele mają większe możliwości u kobiet, które miały jedno lub więcej cięć cesarskich: w miejscu, w którym dokonano nacięcia, występuje utrata lub przerzedzenie endometrium. Jednak na początku tej patologii nie można wykluczyć powiązań z innymi rodzajami interwencji, takimi jak łyżeczkowanie.

Cięcie cesarskie: kluczowe punkty

• Cesarskie cięcie to interwencja mająca na celu ułatwienie narodzin dziecka. Lekarz wykonuje chirurgiczne nacięcie w ścianie zarówno brzucha, jak i macicy przyszłej matki, a następnie wydobywa płód z macicy matki. Ta opcja jest wybierana tylko wtedy, gdy jest uważana za bezpieczniejszą dla przyszłej matki lub dziecka, w porównaniu do naturalnego porodu przez pochwę.
• Operacja jest wykonywana po podaniu znieczulenia, które może być rdzeniowe, zewnątrzoponowe lub ogólne. Cięcie cesarskie rozciąga się na około 8-15 cm, w kierunku podłużnym (to znaczy odpowiednio do linii środkowej brzucha, zaczynając od miednicy) lub poprzecznie (powyżej łonowej).
• Cesarskie cięcie może być planowane (tj. Zaprogramowane pod koniec ciąży, przed porodem) lub przyjęte w trybie nagłym (gdy zdrowie matki i dziecka znajduje się w bezpośrednim niebezpieczeństwie).
• Po kilku tygodniach rana wynikająca z nacięcia chirurgicznego ustępuje naturalnie. Z biegiem czasu, jeśli będzie się postępować z należytą starannością, blizna cesarska staje się cienkim, prawie niezauważalnym znakiem. Innym razem to, co pozostało po cięciu, może przekształcić się w keloid lub wywołać inne problemy, takie jak przepukliny lub zrosty, które powodują, że jego obecność jest szczególnie irytująca.

Isthmocele: czynniki ryzyka

Czynniki, które mogą sprzyjać wystąpieniu choroby, są różne i obejmują:

• Materiał i technika szycia macicy (np. Szew w pojedynczej / podwójnej warstwie, nici o powolnej resorpcji, szwy niedokrwienne itp.);
• Poprzednie cięcie cesarskie / liczba cięć cesarskich;
• Rozbieżność między górnym i dolnym marginesem nacięcia histerotomicznego;
• Nieprawidłowe wchłanianie szwów;
• Słaba kurczliwość mięśnia macicy wokół blizny cesarskiego cięcia;
• Retroversofleksja macicy;
• Powikłania operacyjne podczas cięcia cesarskiego;
• Zapalenie i / lub zakażenie blizny po cesarskim cięciu;
• Otyłość lub nadwaga;
• Wiek macierzyński poniżej 30 lat;
• Czas trwania porodu dłuższy niż 5 godzin i poszerzenie szyjki macicy większe niż 5 cm przed cięciem cesarskim;
• Stosowanie oksytocyny.

Isthmocele: jak często?

Orientacyjnie isthmocele powstaje u około 25-30% kobiet (1: 4), które urodziły się przez cesarskie cięcie.

Isthmocele: siedziba główna

Lokalizacja istmocele wydaje się być skorelowana z momentem, w którym dokonano cesarskiego cięcia w odniesieniu do porodu;

• W przypadku elektywnego cięcia cesarskiego (poza porodem) warto zauważyć, że isthmocele ma na ogół wysoką lokalizację, tj. Szyjkę macicy .
• U kobiet poddawanych nagłemu cięciu cesarskiemu (gdy rozpoczęła się poród) miejsce isthmocele jest szyjne, a więc średnio-niższe ; w tym przypadku lokalizacja defektu jest mniej lub bardziej niska, w oparciu o stopień rozszerzenia osiągnięty przez szyjkę macicy .

Objawy i powikłania

W niektórych przypadkach isthmocele jest bezobjawowa, więc przypadkowo zostaje wykryta podczas badań poporodowych, takich jak badanie ginekologiczne lub przezpochwowe USG.

Jednak w większości przypadków obecność zaburzenia wskazuje:

• Obfite przepływy menstruacyjne (hypermenorrhea);
• Dysmenorrhea ;
• Ból miednicy (zwłaszcza z lokalizacją ponad pubową);
• Ból podczas stosunku seksualnego .

Podczas miesiączki krew może gromadzić się w isthmocele. Wiąże się to z rozluźnieniem formacji sakularnej, z możliwością nieprawidłowego krwawienia z macicy w okresie po menstruacyjnym (PAUB) . W tym przypadku utrata krwi jest śmierdząca i ciemno czerwono-czarna. Krew menstruacyjna, która osiada i pozostaje w isthmocele, pomaga również wywołać stan zapalny .

Możliwe konsekwencje isthmocele obejmują:

• Wtórna bezpłodność (zmniejszona zdolność do poczęcia zależy od różnych czynników, takich jak przewlekły stan zapalny, trudność plemników do przejścia przez szyjkę macicy lub modyfikacje śluzu z powodu zatrzymania krwi menstruacyjnej);
• Ciąża pozamaciczna na blizny cesarskiej ;
• Nieprawidłowe umiejscowienie (łożysko previa lub accreta);
• Rozejście się blizn (pęknięcie macicy).

Obecność isthmocele predysponuje do innych chorób, w tym:

• adenomyosis;
• endometrioza;
• Tworzenie ropnia.

Isthmocele zwiększają również ryzyko powikłań, jeśli pacjent jest poddawany różnym zabiegom ginekologicznym (np. Pozycjonowanie wkładki wewnątrzmacicznej, operacje, stosowanie leków macicznych itp.).

diagnoza

Istocele zwykle identyfikuje się podczas przezpochwowego USG lub histeroskopii. Innymi przydatnymi badaniami w zakresie definicji choroby i planowania leczenia może być histerosalpingografia kontrastowa i rezonans magnetyczny.

USG przezpochwowe

Przezpochwowe USG jest techniką diagnostyczną, w której najczęściej występuje istocele. Odpowiednio do blizny po cięciu cesarskim możliwe jest wykrycie wypukłości ściany macicy (do wewnątrz lub na zewnątrz) lub kolekcji krwi. W niektórych przypadkach isthmocele opisuje się jako trójkątny obszar lub masę między pęcherzem a dolnym segmentem macicy.

histeroskopii

Innym narzędziem diagnostycznym używanym do oceny istmocele jest histeroskopia. Badanie to nie tylko pozwala zweryfikować obecność ubytku blizny w cięciu cesarskim poprzez bezpośrednią obserwację, ale także pozwala nam określić jego cechy, takie jak wielkość i obecność towarzyszącej flogozy.

Podczas histeroskopii isthmocele pojawia się jako wybrzuszona kieszeń, zwykle otoczona pierścieniem zwłóknieniowym.

Wykonanie badania wymaga wielkiej staranności, aby nie spowodować perforacji macicy lub uszkodzenia pęcherza, szczególnie jeśli minął krótki okres od urodzenia.

leczenie

Leczenie istmocele jest wskazane u pacjentów z objawami. Leczenie choroby obejmuje zarówno środki farmakologiczne, jak i interwencje chirurgiczne w celu ograniczenia lub uniknięcia jakichkolwiek powikłań.

Wybór leczenia opiera się na lokalizacji isthmocele, wielkości worka i zaburzeń zgłaszanych przez pacjenta.

narkotyki

Gdy formacja sakularna jest mała, terapia jest farmakologiczna i opiera się na podaniu pigułki estrogenowo-progestynowej . Ta kombinacja hormonów reguluje przepływ menstruacyjny, pomagając w ten sposób przywrócić prawidłową grubość endometrium, rozwiązując problem.

Jeśli po około sześciu miesiącach nie zostaną znalezione żadne ulepszenia, wskazane będzie kontynuowanie operacji.

chirurgia

Jeśli isthmocele osiągnie znaczną wielkość, wskazane wyleczenie jest chirurgiczne.

Opcje leczenia istmocele obejmują:

• Histeroskopia operacyjna : resekcja tkanki bliznowatej otaczającej ubytek ściany macicy;
• Laparoskopia : wycięcie tkanki zwłóknieniowej i marginesy dwuwarstwowe lub oderwane;
• Procedura z dostępem pochwy : nacięcie blizny i szwy poprzez wprowadzenie małego narzędzia przez kanał pochwy;
• Połączone podejście : procedura laparaskopowo-pochwowa.

Gdy jest to wykonalne, podejście pierwszego wyboru to na ogół plastyka histeroskopowa, ponieważ pozwala uzyskać lepsze wyniki niż inne techniki. Operacja ta usuwa krawędzie worka i wyrównuje je z otaczającą tkanką, umożliwiając korektę powstawania blizn w większości przypadków (około 80%) i całkowite ustąpienie objawów tej patologii.