Nieodwracalna śpiączka G.Bertelli

ogólność

Nieodwracalna śpiączka to stan głębokiej nieświadomości, charakteryzujący się ostatecznym zatrzymaniem wszystkich funkcji mózgu i pnia mózgu ( śmierć mózgu ).

Niestety, pacjenta nie można obudzić, ale można go „sztucznie” utrzymać.

W rzeczywistości badania diagnostyczne pokazują, że krew nie płynie już do mózgu, chociaż aktywność serca pozostaje.

Najczęstszymi przyczynami nieodwracalnej śpiączki są:

• Długotrwałe zatrzymanie krążenia (z powodu braku dopływu tlenu do tkanek, wstrząsu krwotocznego, zatrucia itp.);
• Uraz głowy ;
• Ciężki udar .

Nieodwracalna śpiączka obejmuje utratę funkcji wegetatywnych, co jest oczywiste z powodu braku odpowiedzi na silne stresy zewnętrzne, takie jak bolesne (nocyceptywne) lub akustyczne bodźce, niemożność samodzielnego oddychania, spadek ciśnienia krwi i spadek temperatury ciała ( hipotermia ).

O ostatecznym zatrzymaniu aktywności mózgu świadczą dwa płaskie elektroencefalogramy (EEG), w odstępie wielu godzin. Warunek ten odpowiada pod każdym względem śmierci pacjenta. Ze względów prawnych diagnoza nieodwracalnej śpiączki wymaga uważnej obserwacji przez kilka godzin przez komisję lekarzy specjalistów, którzy wykorzystują wszystkie dane kliniczne i pomoce instrumentalne, aby wyjaśnić wszelkie minimalne i teoretyczne wątpliwości.

Dlatego, gdy lekarze zadeklarowali tę sytuację, nie ma możliwości przebudzenia pacjenta. W takim przypadku można wziąć pod uwagę dawstwo narządów .

Co

Nieodwracalna śpiączka jest stanem śmierci mózgu (lub śmierci mózgu) z utrzymującą się aktywnością serca. Warunek ten pokrywa się z ostatnim etapem (lub stopniem), bardziej surowym i głębszym niż śpiączka; z tego powodu nieodwracalna śpiączka nazywana jest również „ śpiączką czwartego stopnia ” lub „ śpiączką stopnia 4 ”.

Czy wiesz, że ...

Śpiączka - rozumiana jako ogólny stan głębokiej i trwałej nieświadomości - nie jest wskaźnikiem śmierci mózgu, to znaczy nieodwracalnego zaprzestania wszystkich funkcji mózgu, ale może ewoluować w tym stanie.

Nieodwracalna śpiączka odpowiada najgłębszemu stanowi śpiączki i charakteryzuje się całkowitym zanikiem objawów aktywności mózgu, brakiem odruchów i nieautonomicznym oddychaniem . Jednostka nie ma świadomości samego siebie, otaczającego środowiska i bodźców, które z niego pochodzą. Jednak w tym patologicznym stanie bicie serca trwa nadal.

Nieodwracalna śpiączka jest więc nieco sztuczną sytuacją: pacjent potrzebuje mechanicznego oddychania, które poza intensywną terapią nie może trwać dłużej niż kilka minut.

Jakie są stopnie głębokości śpiączki?

Przed zagłębieniem się w charakterystykę nieodwracalnej śpiączki należy podsumować różne stopnie głębokości śpiączki, aby lepiej zrozumieć różne zmiany stanu świadomości.

W zależności od obszarów mózgu zaangażowanych w zmianę, śpiączka jest klasyfikowana na 4 etapy grawitacji ; każdemu z nich odpowiadają specyficzne cechy, które czynią go negocjowalnym.

Do tych różnych stopni odpowiada głębokość stanu nieświadomości, czyli:

• 1. klasa śpiączki (lub pierwszy etap) : jest to łagodna śpiączka. Podmiot pojawia się w stanie uśpienia: nie może zachować czujności, ale jest w stanie zareagować, nawet z trudem, na werbalne i bolesne bodźce płynące z zewnątrz. Śpiączka pierwszego stopnia jest odwracalna;
• Koma drugiej klasy (lub drugiego etapu) : jest głębszy niż poprzedni. Podmiot nie reaguje na bodźce werbalne, ale zachowuje zdolność do reagowania na bolesne bodźce. Utracone są odruchy źrenicowe i rogówkowe, a także zdolność do zatrzymania zwieraczy (dlatego występuje obraz nietrzymania moczu). Również w tym przypadku śpiączka jest odwracalna, chociaż czasy przebudzenia są dłuższe;
• Koma trzeciej klasy (lub trzeci etap) : jest głęboką śpiączką, w której występuje całkowity brak reakcji na bodźce zewnętrzne. U pacjenta może wystąpić: zwiększona temperatura ciała (hipertermia), zwiększona częstość akcji serca (tachykardia) i znaczne zmiany częstości oddechów. Śpiączka trzeciego stopnia może przekształcić się w śmierć mózgu lub być odwracalna, chociaż ze znaczącymi konsekwencjami;
• Czwarta klasa śpiączki (lub czwarty etap) : jest to najpoważniejszy i najgłębszy stan nieświadomości; odpowiada stanowi nieodwracalnej śpiączki lub śmierci mózgu. Żaden pacjent, który spełnia kryteria drugiego stopnia stanu śpiączki, nie może się zregenerować.

przyczyny

Nieodwracalna śpiączka jest wynikiem dysfunkcji obu półkul mózgowych lub uszkodzenia wstępującej formacji siatkowej (znanej również jako „wznoszący się system siatkowy”, jest to zespół neuronów wyspecjalizowanych w kontrolowaniu stanu czuwania i rytmu okołodobowy, który znajduje się w pniu mózgu). Innymi słowy, warunek ten zależy od zmiany obszarów odpowiedzialnych za utrzymanie stanu świadomości : pacjent w nieodwracalnej śpiączce nie jest czujny i nie jest świadomy.

Na początku nieodwracalnej śpiączki mogą występować różne przyczyny, strukturalne (np. Zwiększone ciśnienie śródczaszkowe i niedokrwienie mózgu), a nie (jak w przypadku zaburzeń toksycznych lub zaburzeń równowagi metabolicznej). Ten stan może również zależeć od pierwotnego zaangażowania mózgu (choroby neurologiczne) lub szeregu patologii pozaczaszkowych (np. Problemów metabolicznych, niewydolności oddechowej itp.).

Do najczęstszych przyczyn nieodwracalnej śpiączki należą:

• Długotrwałe zatrzymanie krążenia, niezależnie od jego pochodzenia:
  • Brak dopływu tlenu do tkanek;
  • Intoksykacja (nadużywanie alkoholu, barbituranów, opiatów lub narkolepsji);
  • Zawał mózgu, móżdżku lub pnia mózgu;
  • Wstrząs krwotoczny.
• Uraz głowy :
  • Wstrząs mózgu;
  • Krwotoki śródczaszkowe z powodu uderzenia;
  • Tworzenie krwiaków mózgowych (zewnątrzoponowych, podtwardówkowych lub śródmózgowych).
• Ciężki udar :
  • Krwotok mózgowy;
  • Niedokrwienie mózgu.

Ponadto, nieodwracalna śpiączka może wynikać ze stanów, które wywołują rozległe skutki (takie jak hipoglikemia, niedotlenienie, mocznica i przedawkowanie) lub warunki ogniskowe (rzadsze zdarzenie; jednostronna ogniskowa zmiana półkuli może zmienić świadomość, jeśli przeciwna półkula jest już zagrożona).

Inne przyczyny nieodwracalnej śpiączki to:

• Zakażenia i powikłania tego samego (np. Zapalenie opon mózgowych, zapalenie mózgu, ropień mózgu itp.);
• Choroby naczyniowe (np. Krwotok podpajęczynówkowy, encefalopatia, zakrzepica żylna i zapalenie naczyń);
• Guzy mózgu;
• Ciężkie zmiany termoregulacji (hipotermia lub, przeciwnie, hipertermia);
• Padaczka (śpiączka padaczkowa);
• Choroby neurodegeneracyjne (choroba Alzheimera, limbiczne zapalenie mózgu i choroba Creutzfeldta-Jakoba).

Nieodwracalna śpiączka może również zależeć od przyczyn metabolicznych, takich jak:

• Hiperglikemia (śpiączka glikemiczna);
• Niedotlenienie mózgu (wtórne, na przykład, zatrucie tlenkiem węgla);
• Zmiany równowagi kwasowo-zasadowej;
• Niewydolność nerek lub wątroby;
• Zaburzenia endokrynologiczne (trzustka, tarczyca, nadnercza, przysadka itp.).

Objawy i powikłania

Nieodwracalna śpiączka, zwana także dépassé, to przedłużająca się utrata przytomności, z której podmiot nie może się obudzić. Śmierć występuje z powodu faktu, że uszkodzenie mózgu jest tak poważne i rozległe, że powoduje niewydolność i śmierć mózgu.

Pacjent leży nieruchomo z zamkniętymi oczami i jest w stanie braku reakcji na polecenie lub silne zewnętrzne naprężenia, niezależnie od zastosowanego bodźca (bolesny, jasny lub akustyczny).

W rzeczywistości nieodwracalna śpiączka objawia się utratą funkcji wegetatywnych ; dotyczy to:

• Niezdolność do samodzielnego oddychania;
• Spadek ciśnienia krwi;
• Spadek temperatury ciała (hipotermia).

W nieodwracalnej śpiączce krążenie krwi utrzymuje się tylko po to, aby zachować witalność narządu (lub narządów) przeznaczonego do usunięcia, za zgodą członków rodziny.

Śpiączka, śmierć mózgu i stan wegetatywny

• Stan wegetatywny to utrata funkcji półkul mózgowych, a więc sumienia i życia w związku, ale towarzyszy mu akceptowalna autonomia oddechu i wszystkich automatycznych funkcji organizmu. W przeciwieństwie do przewlekłego stanu wegetatywnego czwarty etap śpiączki jest nieodwracalny i charakteryzuje się zatrzymaniem całej aktywności mózgu ( niewydolność mózgu ).
• Śmierć mózgu nie stanowi ewolucji śpiączki, ale jest innym, nieodwracalnym stanem: wskazuje, że osoba nie jest już w stanie autonomicznie zarządzać funkcjami życiowymi.

diagnoza

Nieodwracalna śpiączka jest bardzo złożonym stanem, którego ocena obejmuje kilka dyscyplin medycznych, a mianowicie: neurologię, medycynę wewnętrzną, kardiologię i medycynę sądową.

Rozpoznanie nieodwracalnej śpiączki opiera się na dowodach niektórych objawów klinicznych, takich jak:

• Brak stanu czujności i sumienia (stan śpiączki);
• Brak odruchu rogówkowego (arefleksja źrenicy);
• Brak spontanicznego oddychania (bezdech);
• Brak reakcji na bodźce (brak odruchów tułowia).

Lekarz musi upewnić się, że nie ma czynników, które mogłyby zakłócić ogólny obraz kliniczny, dlatego musi sprawdzić, czy osoba w śpiączce nie znajduje się w hipotermii (obniżenie temperatury ciała poniżej wartości normalnej 37 ° C) lub ofiary zatrucie substancjami lub lekami, które hamują układ nerwowy. Inne stany, które należy wykluczyć, przed stwierdzeniem nieodwracalnej śpiączki, to hipotonia ogólnoustrojowa i występujące jednocześnie patologie hormonalne i metaboliczne, które mogą zmienić obraz neurologiczny (śpiączka hipoglikemiczna, encefalopatia wątrobowa itp.).

Brak przepływu krwi w mózgu

W przypadku nieodwracalnej śpiączki diagnostyka obrazowa, taka jak komputerowa tomografia osiowa (CT) i rezonans magnetyczny (MRI), pokazuje, że krew nie płynie już do mózgu.

Brak aktywności elektrycznej mózgu

W nieodwracalnej śpiączce elektroencefalogram pozostaje płaski przez dłuższy czas, pomimo przerwania działania uspokajającego.

Nieodwracalna śpiączka: skala Glasgow

Aby zdefiniować poziom świadomości, używana jest specyficzna skala zwana Skalą Glasgow komy, która opiera się na ocenie 3 parametrów:

• Odpowiedź ustna / zdolność do wyrażania siebie;
• Zdolność do otwierania oczu;
• Odpowiedź motoryczna.

Dla każdego z tych parametrów podaje się wynik od 1 do 5. Suma może zatem mieścić się w przedziale od 15 (wartość wskazująca pełny stan świadomości i czujności) i 3 (wynik minimalny, wskaźnik głębokiej śpiączki).

Iter dekret śmierci mózgu

Procedura diagnostyczna w celu określenia stanu nieodwracalnej śpiączki jest wyartykułowana i podlega bardzo jasnym wytycznym (dekret Ministerstwa Zdrowia z 11.04.2008, opublikowany w Dzienniku Urzędowym nr 136).

Zarząd Zdrowia Szpitala, na wniosek lekarza oddziału lub izby przyjęć, która leczy pacjenta, zwołuje zarząd złożony z 3 lekarzy:

• Neurolog (lub alternatywnie profesjonalny specjalista w dziedzinie elektroencefalografii, taki jak neurofizjolog lub neurochirurg);
• Specjalista w dziedzinie anestezjologii i resuscytacji ;
• Lekarz sądowy (anatomopatolog lub lekarz departamentu zdrowia), któremu powierzono rolę gwaranta prawidłowego wykonania procedury.

Specjaliści ci mają za zadanie obserwować pacjenta przez całkowity okres 6 godzin (dorośli i dzieci powyżej 5 roku życia), aby upewnić się, że istnieją 3 parametry niezbędne do stwierdzenia stanu nieodwracalnej śpiączki, tj. :

1. Utrata przytomności i czujności, której towarzyszy utrata odruchów pnia mózgu i utrata autonomicznego oddychania;
2. Brak aktywności mózgu, wykryty przez elektroencefalogram (EEG);
3. Brak przepływu krwi w mózgu, wykrywany przez wykonanie angiografii czaszki, angiografii mózgowej, scyntygrafii mózgowej lub przezczaszkowej dopplera.

Rada zwołanych lekarzy ma obowiązek wykonać dwa pomiary opisanych parametrów, jeden na początku 6 godzin obserwacji i jeden na końcu.

Jeśli te kryteria zostaną spełnione, istnieje podwójnie potwierdzona i prawomocna walidacja diagnozy śmierci mózgu.

Ostrzeżenie! Diagnoza nieodwracalnej śpiączki umożliwia przerwanie świadczenia usług zdrowotnych na rzecz osoby. Należy uważać, aby nie pomylić procedury proceduralnej mającej na celu dekretację stanu nieodwracalnej śpiączki z eutanazją . W śpiączce czwartego stopnia nie ma już sposobu na przywrócenie funkcji mózgu, nieodwracalnie upośledzonego, stanu, który sam dekretuje śmierć.

leczenie

Jak sugeruje określenie „nieodwracalne”, od ostatniego etapu odbudowy śpiączki nie jest możliwe i niestety nie ma użytecznych interwencji w celu przywrócenia funkcji życiowych. Innymi słowy, diagnoza nieodwracalnej śpiączki jest równoznaczna ze śmiercią osoby .

Co dzieje się po diagnozie nieodwracalnej śpiączki

1. Nieodwracalna śpiączka: zawieszenie układu sercowo-oddechowego

Po potwierdzeniu diagnozy nieodwracalnej śpiączki wszystkie terapie wspomagające układ krążenia są zawieszone.

Podczas bezdechu pacjenta w nieodwracalnej śpiączce mogą wystąpić odruchy ruchowe kręgosłupa (zjawisko Łazarza); ruchy te obejmują opistotonos (nadciśnienie i spastyczność głowy i kręgosłupa), obrót szyi, usztywnienie nóg i zgięcie kończyn górnych.

Zaprzestanie wspomagania wentylacji powoduje końcowe zaburzenia rytmu serca; ostateczne zatrzymanie krążenia u pacjenta w nieodwracalnej śpiączce występuje po kilku godzinach lub kilku dniach.

2. Nieodwracalna śpiączka: dawstwo narządów

Po zakończeniu procedury proceduralnej mającej na celu dekretowanie stanu nieodwracalnej śpiączki można rozważyć możliwość oddania narządów, pod warunkiem uzyskania zgody członków rodziny i jeśli warunki ogólne na to pozwalają (tj. Jeśli podmiot jest dobrym kandydatem na wiek) lub nie ma poważnych chorób towarzyszących).

W takim przypadku pacjent w nieodwracalnej śpiączce może być sztucznie „utrzymany” przy użyciu sprzętu do resuscytacji, do momentu usunięcia dawstwa narządów, zgodnie z wytycznymi Krajowego Centrum Transplantacji.